Lean em hospitais: o que a pandemia ensinou sobre processo, tempo e recursos

Aplicar Lean em hospitais é fazer o hospital ser gerido por processos, com controle estrito do tempo e uso otimizado dos recursos. Na pandemia, essa troca deixou de ser projeto de melhoria e virou condição para atender o volume de pacientes que chegava, e por isso o caso espanhol é um dos retratos mais claros do método funcionando sob pressão.

O relato vem de uma conversa do VoittoCast, no quadro Papo de Especialista, conduzida por Júlio Briales. A convidada é economista pela Universidade de Vigo, mestre em gestão da cadeia de suprimentos pela Universidade de Barcelona, onde faz doutorado, e trabalha com Lean aplicado a vários setores, com foco em saúde. Galega, ela respondeu em espanhol, e as falas citadas aqui ficam no original.

A seguir estão os três pilares do hospital que a COVID atingiu, o uso do VSM para redesenhar os circuitos, as ferramentas que ela mais usa no setor e o desenho da cadeia fria da vacina, que não é um fluxo, e sim três.

Por que a pandemia forçou o Lean em hospitais

Antes de responder ao que mudou, a convidada define o que é um hospital. São três pilares: as operações, o desenho do hospital como infraestrutura e o modelo de gestão. A COVID, diz ela, atingiu os três ao mesmo tempo.

O primeiro caso na Espanha foi oficializado em janeiro de 2020, e os hospitais não estavam preparados. Faltava conhecimento sobre o que precisava acontecer lá dentro para atender aquele paciente, e a atividade assistencial teve de ser vista de outro jeito, integrada às operações e aos processos que estão por trás dela.

A resposta tinha três frentes, e só funcionava com as três juntas: “solo haciendo estas tres áreas, es decir, procesos, control de tiempo y optimización de recursos, seríamos capaces de atender la gran cantidad de pacientes que entraban con la enfermedad del COVID”. Ou seja, sem processo, tempo e recurso sob controle, o hospital não daria conta da entrada.

Formação antes de ferramenta

No Lean em hospitais que ela descreve, as três frentes ganham uma quarta, que vem antes de qualquer ferramenta: formar o pessoal, em todos os níveis. As equipes não sabiam como agir. Era preciso ensinar desde coisas simples, como vestir o equipamento de proteção individual, até como identificar os circuitos de pacientes de COVID que conviviam com os circuitos de pacientes com outros sintomas.

É nesse ponto que ela encaixa a definição do método. Lean, para ela, é gestão de processos, identificação do fluxo de valor e desenho desses processos com medição, para saber onde estão os pontos críticos e agir sobre eles. Quem quiser a base do conceito no setor encontra no artigo sobre o que é Lean Healthcare.

O ganho que ela destaca é a agilidade. A pandemia chegou de modo imprevisto, e o Lean em hospitais deu um jeito de canalizar a situação sem esperar o diagnóstico perfeito. Júlio completa com a lente da indústria: o método mexe direto no lead time, e no hospital o cliente que espera é o paciente.

O VSM redesenhou os circuitos do hospital

A primeira ferramenta do Lean em hospitais, ali, foi o mapa do fluxo de valor. A COVID provoca quadros leves, moderados e graves, e o paciente que chega à UTI segue um protocolo assistencial muito diferente do que fica na enfermaria. O VSM precisava responder por onde esses pacientes entravam, que processos cada nível de gravidade exigia, que profissionais intervinham em cada caso e que recursos, de medicamento a equipamento, cada um consumia.

Só com essas respostas a equipe desenhou os circuitos dentro do hospital. A definição do Lean Enterprise Institute trata o VSM como o diagrama de cada etapa dos fluxos de material e de informação, e aqui o material era o próprio paciente.

A consequência mais concreta foi física. Espaços que nunca tinham sido de uso assistencial passaram a ser. “Las capillas se han tenido que preparar y ahora acogen enfermos de COVID”: as capelas viraram enfermaria, para pacientes que não eram de UTI, porque já não havia quartos.

Gargalo, heijunka e takt em tempo real

O VSM entregou o que sempre entrega: onde estavam os gargalos. Com isso, a equipe ajustou todos os tempos e todos os processos ao ponto mais lento do fluxo de valor, e só então partiu para as mudanças.

A etapa seguinte foi o heijunka, que Júlio associa ao gráfico de balanceamento operacional da manufatura. No hospital, significava balancear recursos com necessidades e alocar um ao outro. A diferença para uma implantação comum de Lean em hospitais é o relógio: não havia como parar para refletir, porque “los pacientes entraban a un ritmo brutal”.

Sobre o takt time, a leitura dela é que a demanda por atendimento era tão alta e tão pouco controlável que a equipe precisou buscar um lead time e tempos de ciclo, processo a processo, que se ajustassem a ela. É a lógica da fábrica, com a diferença de que a demanda não podia ser negociada.

Por que a resistência à mudança sumiu

Em tempos normais, ela admite, implantar Lean esbarra na rejeição: é uma mudança grande no jeito de trabalhar. Na pandemia, isso não aconteceu. Médicos, enfermagem e os profissionais das áreas não assistenciais, como manutenção, instalações, almoxarifado, compras e abastecimento, estavam unidos em torno de um objetivo comum: salvar o maior número possível de vidas com o melhor nível de qualidade assistencial.

A conclusão que ela tira vale fora da crise. A experiência “nos demostró que se pueden hacer las cosas si tenemos un objetivo claro, bien definido y común”. Para quem conduz Lean em hospitais em tempos normais, a lição é que a resistência à mudança costuma ser menos contra a mudança e mais contra a falta de um objetivo que todos reconheçam como seu.

Gestão visual para quem muda de setor

Sem resistência para vencer, o Lean em hospitais avançou pela definição de processos e pela gestão visual. A equipe criou infografias de gestão visual e as colocou em pontos estratégicos de toda a área hospitalar: onde estavam os leitos, os centros de abastecimento, o material, os equipamentos, os medicamentos, os carros de atendimento e os respiradores.

O primeiro objetivo era não perder tempo procurando. O segundo é o que torna o caso interessante: se o profissional fosse remanejado de área, ele não precisaria reaprender o processo, porque entenderia tudo pelas cores e pelos sinais. Num hospital que realoca gente o tempo todo, a gestão à vista deixa de ser arrumação e passa a ser o que permite mover pessoas sem treinar de novo.

Por trás das duas metas estava o mesmo indicador. Para ela, o tempo era e continua sendo importantíssimo, e encurtar o lead time ao máximo era o que justificava cada placa colada na parede.

Quais ferramentas de Lean em hospitais se usam mais

A pergunta veio de um aluno que já tinha aplicado Lean na manufatura e queria saber o que muda na saúde. A resposta da convidada é uma lista de seis ferramentas, cada uma com um papel claro no Lean em hospitais.

Ela mesma avisa que a lista é só um exemplo e que, na prática, cabem ali todas as ferramentas do Lean. Mas duas recebem destaque na conversa, e não por acaso: uma protege o atendimento, a outra prepara o terreno para todas as demais.

TPM e 5S: o hospital é equipamento

O argumento para a manutenção produtiva total é direto. “¿Qué es un hospital? Si no son equipos”, pergunta ela, e equipamentos de alta criticidade, que precisam trabalhar em condição excelente. Uma avaria significa parar a parte assistencial, ou seja, paciente que não é atendido.

O exemplo é a oncologia. Se falha um tomógrafo ou um equipamento de radioterapia, são pacientes que não são diagnosticados, não são estudados e a quem não se pode dar tratamento. Por isso, no Lean em hospitais, ela chama a manutenção preventiva de vital.

O 5S é a ferramenta preferida dela. “Yo digo que sin eso no podemos plantearnos nada”: sem ele, não dá para propor nada, e é por ele que se começa antes de somar outras ferramentas. O efeito, diz ela, é dar visibilidade. A base da ferramenta está na metodologia 5S.

Júlio lembra que, numa montadora que implantou o Lean no Brasil, o 5S era chamado de SOL: segurança, ordem e limpeza. Trazer sol para os processos, nas palavras dele, é a melhor coisa que há, e conversa bem com a saúde.

Padronização protege quem está na linha de frente

Outro aluno perguntou como as práticas de Lean em hospitais ajudam a evitar o contágio dos profissionais, expostos o tempo todo. A resposta passa por desenhar o circuito antes de entrar nele.

• definir as áreas de acesso;
• identificar onde estão os circuitos;
• separar onde há risco de contaminação de onde não há;
• definir como entrar e acessar cada circuito.

O fecho dela é sobre método: “todo esto es anticipación y solo hay una forma, formándonos y estandarizando los protocolos de actuación de seguridad”. E a proteção não é só do próprio profissional. Se ele já estiver contagiado, o protocolo padronizado é o que impede que ele siga a cadeia de transmissão.

A cadeia fria da vacina tem três circuitos

A última pergunta dos alunos foi sobre a distribuição das vacinas, e é a parte mais técnica do episódio. Imaginava-se que o fluxo de valor, do laboratório farmacêutico ao hospital ou centro de vacinação, fosse direto. Não é.

Na Espanha, as vacinas chegam de avião por três pontos: Barcelona, Madri e Vitória. Antes de ser aplicada, cada vacina passa por uma quarentena: fica em depósito até o laboratório fazer as provas e os checklists que liberam o lote para a logística até o paciente. E os hospitais não davam conta de guardar o estoque: “En toda Europa no están preparados los hospitales para acoger el almacenaje de esas vacunas”. Sem espaço nem equipamento, foi preciso criar pontos intermediários na cadeia de suprimentos.

A dificuldade maior é que cada vacina exige um fluxo de processos diferente. A da Pfizer é conservada a menos 70 graus, a da Moderna a menos 20 e a da AstraZeneca entre 2 e 8 graus. São faixas da época da gravação, e a cadeia fria de várias vacinas mudou desde então, mas o raciocínio continua: cada faixa pede seus armazéns, seus equipamentos e seu circuito.

O que o Lean em hospitais fez ali, levado à logística, foi desenhar esses processos e medi-los: o lead time total, da saída do laboratório ao ponto de aplicação, e o lead time de cada passo intermediário. Depois, definir o layout dos armazéns e os equipamentos de cada faixa, e organizar a distribuição e o picking até os pontos de dispensação, para que a vacina chegue o quanto antes e em perfeito estado.

Humildade: como levar o método a quem domina o processo

Perguntada sobre que conselho daria a quem quer seguir uma carreira como a dela, a convidada responde com o que ela mesma faz. Primeiro, formar-se sempre e nunca achar que já sabe tudo. Ela trata o estudo como Kaizen aplicado a si mesma: ler, estudar e acompanhar as pesquisas e aplicações novas que se publicam.

O segundo conselho é para quem leva Lean em hospitais a profissionais de saúde: humildade. “Ellos saben más que nadie cómo son sus procesos”. O papel de quem chega com o método é ajudá-los a melhorar a forma como desenvolvem esses processos, e para isso é preciso primeiro observar, escutar e entender o modelo de trabalho deles.

A recompensa dessa ordem é falar a língua do outro. Entendendo o dia a dia da equipe assistencial, o especialista consegue integrar o processo dela ao método, em vez de impor um sobre o outro. O resumo que ela dá do próprio trabalho cabe em uma linha: “Observar, aprender y aplicar. Y escuchar mucho, mucho”.

Ouça o episódio completo

A conversa completa está no VoittoCast, no quadro Papo de Especialista, com Júlio Briales. É o episódio 30, e o áudio é em espanhol.

Para ver o Lean em hospitais aplicado num caso com números, vale ler também o case de 5S na saúde, com o antes e o depois medidos.