Case de 5S na saúde: o hospital que saiu de 74 para 18 segundos no carrinho de emergência

Setenta e quatro segundos. Foi o tempo médio entre abrir o carrinho de emergência e ter o item em mãos, cronometrado em vinte simulações de parada cardiorrespiratória num hospital de 180 leitos. Numa parada, esse tempo não é atraso de processo. É tempo de perfusão.

Junto com o carrinho vinham outros três problemas, todos da mesma raiz. Cento e quarenta itens de insumo vencendo por mês nas gavetas, porque o material novo entrava na frente do antigo. Doze postos de enfermagem em que cada turno reorganizava do seu jeito. E 23 achados de não conformidade na última inspeção da vigilância sanitária.

O que segue é o registro de 32 semanas de programa, senso a senso, com o que foi feito naquele hospital e não com a definição de cada senso. O Seiri esbarrou na regra de descarte de material hospitalar. O Seiso esbarrou no protocolo de limpeza, que é regulado e não se mistura com 5S.

Os resultados estão em duas tabelas, oito indicadores e um cronograma. Também está aqui o que travou o cronograma na semana 11, as quatro iniciativas que foram abandonadas e o que cedeu doze meses depois do encerramento.

Uma coisa precisa ficar dita antes dos números. Este case é um composto construído para este artigo, no formato dos kits da Voitto. Os valores foram calculados e conferidos um a um, e fecham entre si. Não é o relato de um cliente nomeado, não é operação auditada de uma empresa específica e não serve como referência de mercado.

Setenta e quatro segundos para achar um item no carrinho de emergência

O número que abriu este trabalho foi cronometrado, não estimado. Em vinte simulações de parada cardiorrespiratória, o tempo médio entre abrir o carrinho de emergência e ter o item em mãos foi de 74 segundos. O pior registro passou de dois minutos. O item procurado nem sempre era o mesmo, e essa era parte do problema.

O hospital tem 180 leitos, doze postos de enfermagem e nove carrinhos de emergência. Cinco ficam nas unidades de internação, dois no pronto-socorro, um no centro cirúrgico e um na UTI. Cerca de 340 profissionais de enfermagem se revezam em três turnos. Nenhum dos nove carrinhos era arrumado do mesmo jeito.

Quem trabalha em assistência sabe o que 74 segundos significam numa parada. É tempo de perfusão, não atraso de processo. Foi esse dado que fez a diretoria clínica autorizar o programa.

Este case de 5S na saúde acompanha o que foi feito ali, senso a senso, com os números do antes e do depois. Também registra o que falhou, porque a parte que falhou ensina mais do que a parte que deu certo.

Os quatro problemas que chegaram junto

O carrinho de emergência era o problema visível. Atrás dele vinham outros três, e os quatro compartilhavam a mesma causa: nada tinha lugar definido e fixo.

• Carrinho de emergência: cada unidade organizava as gavetas por hábito próprio, e o profissional que cobria plantão em outro setor procurava do zero
• Validade de insumo: 140 itens vencidos por mês entre postos e almoxarifado, porque o material novo entrava na frente do antigo na prateleira
• Posto de enfermagem: cada turno reorganizava a bancada e as gavetas do seu jeito, e o turno seguinte refazia
• Rastreabilidade: lote e validade só apareciam ao retirar o item da caixa, e o registro de conferência do carrinho era assinado sem conferência real

A inspeção da vigilância sanitária do ano anterior havia deixado 23 achados de não conformidade. Sete tratavam diretamente de identificação, armazenamento e controle de validade. Quatro dos outros dezesseis citavam a mesma prateleira do almoxarifado.

Os 140 itens vencidos por mês representavam R$ 18.480 de insumo descartado, a um valor médio de R$ 132 por item. O incômodo maior não era o dinheiro: item vencido na gaveta é achado de inspeção esperando acontecer.

Por que 5S, e não um projeto de melhoria maior

Antes de virar um case de 5S na saúde, a tentação era montar um projeto de logística hospitalar com sistema de gestão de estoque, leitor de código de barras e ressuprimento automático. Essa opção foi descartada por dois motivos, e nenhum deles era custo.

O primeiro é que o problema não estava no sistema de informação. O hospital já tinha registro de lote e validade no sistema. O que faltava era o dado estar visível no lugar onde a mão da enfermagem chega. Nenhum software resolve prateleira em que o novo entra na frente do velho.

O segundo é que o quadro exigia mudança de hábito em três turnos, com rotatividade alta. O programa 5S é a única abordagem que trata organização como comportamento a ser sustentado, e não como projeto com data de encerramento. Sistema novo em hábito velho vira relatório bonito e prateleira igual.

A metodologia 5S tem outra vantagem aqui: produz resultado visível em semanas, e equipe assistencial cética precisa ver antes de aceitar mais reunião.

O antes e o depois em oito indicadores

A tabela compara a linha de base, medida nas três semanas anteriores ao início, com o encerramento na semana 32. Os dois lados usaram o mesmo método e as mesmas pessoas cronometrando.

A redução de itens vencidos e a de valor descartado são iguais porque o valor foi calculado com o mesmo preço médio de R$ 132 nos dois momentos. Isso é proposital. Misturar variação de quantidade com variação de preço esconde qual das duas coisas o programa mexeu.

Como o programa foi montado e quem ficou dono

A dona do programa foi a coordenação de enfermagem, não o setor da qualidade. Parece detalhe de organograma e foi a decisão mais importante das três primeiras semanas. Qualidade entrou como apoio e dona do formulário de auditoria.

A área piloto foram três postos de internação, escolhidos por terem os três turnos completos e perfis diferentes de rotatividade. Os outros nove postos entraram depois, com o padrão já testado. O plano mestre 5S foi escrito em uma folha, com um responsável nomeado por senso.

As regras do programa 5S combinadas na largada foram quatro e couberam num cartaz. Nenhuma atividade de 5S fora do horário de trabalho. Nenhuma atividade que tire profissional de beira de leito. Nenhum senso novo antes do anterior estar auditado. E nada de ranking entre postos.

Quem vai montar algo parecido encontra o passo a passo em como implantar 5S na empresa. O que muda em hospital não é a sequência dos sensos. É o que cada senso pode e não pode tocar.

O cronograma, senso a senso

Foram 32 semanas, pouco mais de sete meses. O ritmo foi desigual de propósito: Seiton e Shitsuke levaram mais tempo porque são os dois que mexem com a rotina de quem está no plantão.

A soma das seis etapas fecha em 32 semanas. O primeiro cronograma previa 24 e foi refeito na semana 11, quando o Seiton do carrinho travou. Adiante conto por quê.

Seiri no almoxarifado: descarte hospitalar tem regra própria

Em escritório, o Seiri termina com um contêiner de lixo comum e uma doação. Em hospital, tratar do mesmo jeito cria problema maior do que o que se queria resolver.

Foram avaliados 1.240 itens do almoxarifado e dos estoques de posto. Cento e oitenta e seis receberam cartão vermelho, ou seja, 15% do total. O critério de destino é que muda, e ele não podia ficar com quem segurava o cartão.

• 78 itens foram para descarte como resíduo de serviço de saúde, com a segregação definida pela RDC 222/2018: medicamento vencido no grupo químico, perfurocortante no grupo E, material com contato biológico no grupo A
• 43 itens dentro da validade e com embalagem íntegra voltaram ao fornecedor por acordo comercial
• 65 itens foram realocados para outro setor que ainda os consumia, com transferência registrada no sistema

A regra combinada economizou discussão: ninguém da linha de frente decide destino de material hospitalar sozinho. O cartão vermelho identifica e retira de circulação. A destinação passa pela farmácia, pelo almoxarifado ou pela CCIH, conforme a natureza do item.

Nas gavetas do posto o corte foi de 214 itens distintos para 128. Os 86 retirados não eram lixo. Eram material válido que o posto usava tão raramente que valia buscar no almoxarifado na hora da necessidade.

Essa conta tem efeito direto sobre validade. Item de giro baixo estocado em ponto de uso é candidato natural a vencer na gaveta. Reduzir a variedade guardada no posto foi metade do ganho no indicador de vencidos, e aconteceu antes de qualquer etiqueta colorida.

A lista do que fica no posto virou documento com dono. Inclusão nova precisa de aprovação da coordenação e sai de alguma outra coisa. Sem esse freio, a gaveta volta a 214 itens em um semestre.

Seiton no carrinho de emergência: um mapa para os nove

O carrinho de emergência é o caso em que o Seiton deixa de ser arrumação e vira protocolo clínico. A decisão de projeto foi uma só: os nove carrinhos passam a ter conteúdo idêntico, na mesma gaveta, na mesma posição, com o mesmo mapa impresso na tampa.

Assim, quem cobre plantão na UTI encontra a adrenalina onde encontraria no pronto-socorro. A padronização aqui não serve à estética do setor. Serve a quem está com a mão no carrinho.

O sombreamento foi feito em bandeja de polipropileno com divisórias moldadas, uma cavidade por item, e etiqueta com nome e quantidade no fundo de cada cavidade. Falta de item aparece como cavidade vazia, sem precisar contar nada. A primeira versão desse sombreamento foi descartada, e conto o motivo mais adiante.

O tempo de busca caiu de 74 para 18 segundos nas simulações de encerramento. O tempo de conferência por turno caiu de 22 para 8 minutos. Com nove carrinhos e três turnos, são 27 conferências por dia e 6,3 horas de enfermagem por dia que voltaram para a assistência.

Seiton nos insumos: fazer a validade ficar visível

O problema do FIFO não era desconhecimento. Todo mundo sabia que o antigo sai primeiro. O problema era que saber qual é o antigo exigia pegar cada caixa e ler a validade em letra pequena, no meio do plantão.

A solução foi tirar a informação da embalagem e colocar na prateleira. Cada item recebeu, na entrada, uma etiqueta de faixa de validade com três cores apenas. Vermelho para o que vence no mês corrente, amarelo para os três meses seguintes, verde para o restante.

• A etiqueta vai na frente da caixa, no lado que fica voltado para quem abre a prateleira
• A reposição entra sempre por trás, e a prateleira ganhou um batente para impedir a entrada pela frente
• Item com faixa vermelha na sexta-feira vira lista de consumo prioritário para a semana seguinte
• Frasco multidose aberto recebe etiqueta com data, hora e quem abriu

A primeira versão tinha doze cores, uma por mês de validade. Ninguém decorou, e a prateleira ficou parecendo painel de aeroporto. Três faixas resolveram, porque a pergunta real da enfermagem tem só três respostas possíveis.

Seiso e a fronteira com a limpeza hospitalar

Este foi o senso que mais exigiu conversa e o que menos gerou atividade. Limpeza hospitalar é atividade regulada, com produto, diluição, frequência e técnica definidos em procedimento próprio, sob responsabilidade da CCIH e executados pela higienização. O 5S não encosta nisso.

Confundir Seiso com limpeza terminal é o erro mais comum de quem leva 5S para hospital. Além de invadir competência alheia, cria risco de infecção quando alguém limpa equipamento com o produto errado.

A saída foi escrever, com a CCIH, uma lista do que o Seiso do 5S cobre e do que não cobre. Ela ficou afixada no posto e virou parte do treinamento de admissão.

• Cobre: inspecionar enquanto usa, conferir integridade do lacre do carrinho, verificar se a bandeja tem item faltando, reportar avaria de equipamento e organizar a própria bancada de preparo
• Não cobre: escolher produto de limpeza, definir frequência de limpeza terminal ou concorrente, higienizar superfície de contato com paciente e qualquer intervenção em equipamento assistencial

Com a fronteira escrita, o Seiso virou inspeção, que é o que ele sempre foi. Em quatro semanas a equipe passou a reportar avaria antes de o equipamento parar, e esse foi o ganho invisível do senso.

Seiketsu: o padrão replicado nos doze postos

O Seiketsu costuma ser explicado como padronização, e a palavra não diz nada para quem está no plantão. Ali virou coisa concreta: o que deu certo em três postos fica idêntico nos doze, e continua idêntico depois que as pessoas mudarem.

O posto foi dividido em quatro zonas fixas: preparo de medicação, material de curativo, documentação e carrinho. Cada zona ganhou uma foto-padrão plastificada, tirada na condição correta, colada na própria zona. Quem termina o turno compara a zona com a foto.

A foto-padrão faz o trabalho que a gestão à vista faz em qualquer área: transforma o desvio em coisa que se enxerga de longe, sem precisar de auditoria. Ao lado dela ficou um POP curto, de uma página, com a rotina de conferência por zona.

O efeito clínico do Seiketsu apareceu na passagem de plantão. Com as quatro zonas iguais nos doze postos, o profissional remanejado não precisa reaprender o setor. É trabalho padronizado aplicado a um ambiente que costuma resistir à palavra padrão.

Shitsuke: a auditoria cruzada entre turnos

A auditoria mensal do setor da qualidade durou três meses e morreu. Era fiscalização externa, com data conhecida, e o posto ficava impecável na véspera. A nota subia e a prateleira continuava igual no dia 20.

O que funcionou foi cruzar os turnos. Cada posto passou a ser auditado uma vez por semana por um auditor de outro turno, escolhido entre a própria enfermagem. São doze auditorias por semana e 48 por mês, e cada uma leva nove minutos.

O formulário tem doze itens e nota de 0 a 5, no formato do radar 5S. Ele é preenchido durante a passagem de plantão, não em horário separado. Quem audita assina, e o achado vira tarefa com prazo no próprio turno auditado.

A mudança de quem audita foi mais decisiva que o instrumento. Detalhes de formulário e de frequência estão em auditoria 5S. A lição daqui é curta: auditoria feita por quem sofre a consequência do desvio funciona. Auditoria feita por quem passa e vai embora não funciona.

A resistência que era específica da assistência

Duas objeções apareceram na primeira semana e nenhuma delas era preguiça. A primeira foi direta, dita numa reunião de turno: ninguém vai parar uma parada cardiorrespiratória para procurar etiqueta. A segunda foi mais surda: 5S é coisa de administrativo, e enfermagem não é hotelaria.

A primeira objeção estava certa em princípio e errada no caso. Qualquer padrão que adicione passo em situação crítica está errado. Por isso o desenho do carrinho tirou passos em vez de acrescentar. A cronometragem antes e depois foi o único argumento que valeu alguma coisa.

A segunda objeção se desmontou com a dona do programa. Quando a coordenação de enfermagem apresentou o plano, e não a qualidade, a leitura mudou. E a regra de não usar tempo fora do plantão foi cumprida à risca, inclusive nas semanas em que atrasou o cronograma.

Um terceiro ponto só apareceu no mês quatro: a equipe achava que o programa serviria para apontar culpado em achado de inspeção. A resposta foi escrita na regra: achado de auditoria vira tarefa do posto, nunca advertência de pessoa. Sem isso, o achado some do formulário e aparece na vigilância.

O que deu errado no meio do caminho

Na semana 11 o Seiton do carrinho travou, e o cronograma foi de 24 para 32 semanas. O sombreamento original tinha sido feito em espuma recortada, que é o padrão em chão de fábrica e a escolha errada em ambiente hospitalar.

A espuma é porosa, retém umidade e não suporta o desinfetante usado no carrinho. A CCIH vetou, e o veto estava certo. Foram cinco semanas até chegar à bandeja de polipropileno com cavidades moldadas, que lava, seca e aceita o produto de desinfecção.

O segundo erro foi de ambição. A tentativa de replicar o padrão nos doze postos ao mesmo tempo, na semana 20, produziu doze versões parecidas e nenhuma igual. Recuaram para três postos, fecharam o padrão de verdade e só então abriram os outros nove, em duas ondas.

O terceiro foi pequeno e irritante. As etiquetas de faixa de validade coladas no vidro da geladeira de medicamentos descolavam na limpeza diária. Trocaram por porta-etiqueta de trilho fixado na prateleira, que sai inteiro para limpar e volta no lugar.

O que a vigilância sanitária encontrou na visita seguinte

A inspeção seguinte fechou com seis achados, contra 23 na anterior. Nenhum dos seis tratava de identificação, armazenamento ou controle de validade, que eram os sete achados mais incômodos do ano anterior.

Três coisas pesaram nessa leitura, e nenhuma delas é organização no sentido estético. A primeira é que lote e validade passaram a ser legíveis sem retirar o item da caixa. A segunda é que o registro de conferência do carrinho passou a ter lacre numerado, e o número entra no formulário.

A terceira é a mais simples de descrever e a mais difícil de conseguir. O padrão descrito no documento era o padrão que o inspetor encontrou na prateleira. Rastreabilidade documental sem correspondência física é exatamente o tipo de coisa que uma inspeção acha em quinze minutos.

Os seis achados remanescentes eram de outra natureza: estrutura física, registro em prontuário e dimensionamento. O 5S não tinha o que fazer neles, e ninguém vendeu o contrário na apresentação.

Os números que fecham entre si

Vale repassar como os indicadores deste case de 5S na saúde se ligam, porque resultado que não fecha costuma ser resultado inventado. A queda de 140 para 19 itens vencidos por mês vem de duas fontes, e as duas são verificáveis na prateleira.

1. Redução de variedade estocada no posto: 86 itens distintos saíram das gavetas, e item de giro baixo em ponto de uso é o que mais vence
2. Rotatividade visual na prateleira: etiqueta de faixa e batente que impede a reposição pela frente forçaram o consumo do lote mais antigo

O valor descartado caiu de R$ 18.480 para R$ 2.508 por mês. A conta usa o mesmo preço médio de R$ 132 por item nos dois momentos, então a variação percentual é idêntica à de quantidade. A economia é de R$ 15.972 por mês, ou R$ 191.664 no ano.

Do lado do tempo, a conferência do carrinho caiu 14 minutos por turno. São 27 conferências por dia, porque são nove carrinhos e três turnos. Isso dá 378 minutos, ou 6,3 horas por dia, cerca de 189 horas por mês de enfermagem que deixaram de ser gastas conferindo gaveta.

Doze meses depois: o que segurou e o que cedeu

A leitura de sustentação foi feita doze meses após a semana 32, e nem tudo ficou onde parou. A nota média da auditoria caiu de 4,3 para 4,1. Os itens vencidos subiram de 19 para 24 por mês. O tempo de busca no carrinho passou de 18 para 21 segundos.

Mesmo com a piora, a comparação com a linha de base continua de pé. Vinte e quatro itens vencidos por mês ainda são 82,9% abaixo dos 140 iniciais. Vinte e um segundos ainda são 71,6% abaixo dos 74. O programa cedeu na margem, não no patamar.

A explicação está na rotatividade. A enfermagem girou 31% no ano, e o posto que mais admitiu gente foi o que puxou o indicador de vencidos para cima. O padrão não se perdeu. O que se perdeu foi a transmissão do padrão para quem chegou depois.

O que segurou foi a auditoria cruzada. Das 576 auditorias programadas em doze meses, 553 aconteceram, ou seja, 96%. A discussão sobre o que segura um programa depois do encerramento está em como sustentar o 5S, e a correção aplicada foi colocar a foto-padrão dentro da integração de admissão.

O que não funcionou, e o motivo de cada coisa

Quatro iniciativas foram abandonadas ao longo deste case de 5S na saúde. Listar o que morreu é mais honesto do que apresentar só o que sobreviveu, e a explicação de cada uma serve para outro hospital não repetir.

• Auditoria mensal pelo setor da qualidade: data conhecida, olhar externo, posto arrumado na véspera. Morreu no terceiro mês e foi substituída pela cruzada entre turnos
• Placar de ranking entre postos: em seis semanas o posto pior colocado parou de registrar achado próprio. O indicador melhorou e a realidade não. Foi retirado e virou regra escrita
• Aplicativo de checklist no celular: não vingou na área assistencial, por restrição de uso de aparelho pessoal e por levar mais tempo que o papel plastificado de nove minutos
• Extensão imediata ao centro cirúrgico: as caixas de instrumental já têm rastreabilidade própria pelo fluxo da CME, e o padrão visual do 5S conflitava com o ciclo de esterilização

O caso do centro cirúrgico merece um parágrafo. Não foi falta de adesão. Foi um erro de leitura de quem planejou, inclusive eu, ao supor que o padrão do posto de internação valia em qualquer área. Instrumental cirúrgico tem regra própria, e 5S ali entra depois de entender o fluxo, não antes.

Quem quiser ver o formato aplicado a outro contexto encontra em exemplo de aplicação do 5S. E o mecanismo que mantém o programa vivo depois, com melhoria puxada pela própria equipe, é o de kaizen. Sem ele, o 5S vira um pico de nota e uma prateleira que volta devagar ao que era.