Matriz de Causa e Efeito: o que é, como fazer e 12 exemplos por segmento

Numa das primeiras bancas de certificação que eu avaliei, um grupo apresentou um Ishikawa com 43 causas na parede. Nenhuma matriz de causa e efeito para escolher entre elas. Perguntei: "e qual dessas 43 vocês vão atacar primeiro?". A resposta foi a que o gerente da área tinha apontado na reunião de abertura. Não era má-fé: era o único critério que eles tinham.

E eu não tinha o direito de estranhar tanto, porque fiz igual no meu primeiro projeto. Escolhi a causa que me parecia óbvia, gastei seis semanas nela e o indicador não se mexeu. A matriz de causa e efeito existe exatamente para tirar essa decisão do achismo e do organograma. Neste guia você vai ver o que ela é e como pontuar sem inventar número. E 12 matrizes reais preenchidas, de centro de distribuição a canteiro de obra, cada uma com o PDF para baixar.

O que é a matriz causa e efeito?

A matriz de causa e efeito é uma tabela que cruza as causas potenciais de um problema com os requisitos do cliente. Cada cruzamento recebe uma nota de correlação, cada requisito tem um peso, e a soma dos produtos dá a pontuação de cada causa. O resultado é uma lista ordenada por impacto.

No meu livro, o Guia Prático Lean Seis Sigma Black Belt (Editora Atlas), ela está no capítulo 26, "Ferramentas de Medição". O que eu escrevo na página 303 é direto. "A Matriz Causa e Efeito é utilizada para priorizar as entradas do processo (causas/X's) de acordo com o impacto que provoca em cada uma das saídas (Y's) ou requerimentos do cliente". A palavra que carrega a frase é requerimentos: quem decide o peso é o cliente.

Num projeto Lean Seis Sigma a matriz de causa e efeito vive na fronteira entre Medir e Analisar do DMAIC. Chega depois que o Ishikawa, também chamado de diagrama de causa e efeito, abriu as hipóteses e antes que os 5 Porquês desçam em uma delas. É a peneira do meio.

Por que a escala é 0, 1, 3 e 9

A escala não é linear de propósito. Se fosse de 1 a 5, a diferença entre uma correlação moderada e uma forte seria de um ponto, e tudo terminaria empatado no meio da tabela. Com 0, 1, 3 e 9, uma correlação forte vale três vezes uma moderada e nove vezes uma fraca. A escala vem da casa da qualidade do QFD. A American Society for Quality descreve o método como uma forma de análise de causa e efeito, nascida no Japão nos anos 1960.

Isso é feito para separar. Uma matriz causa e efeito serve para criar distância entre o que importa e o resto. Numa lista de 40 causas com notas de 1 a 5, os totais ficam todos entre 60 e 90 e você continua sem decisão.

Tem uma coisa que eu repito toda vez que aplico uma matriz de causa e efeito: a matriz é julgamento estruturado, não dado. As notas saem do consenso da equipe num workshop, e isso é uma força enquanto você lembrar que é. Os 12 exemplos abaixo trazem a data do workshop no cabeçalho, e é ela que separa o que foi decidido do que foi verificado.

Numa relação de causa e efeito bem montada, o peso da coluna não vem da equipe. É o único número assim. Ele vem do charter e da voz do cliente, e é definido com o patrocinador do projeto. Se o peso for negociado na mesma mesa em que as notas são dadas, a matriz vira uma justificativa da conclusão que já estava pronta.

Como fazer uma matriz de causa e efeito em 5 passos

Passo 1: liste os requisitos de saída, não os seus objetivos. As colunas são aquilo que o cliente sente: tempo de entrega, produto conforme, custo. Nos 12 exemplos abaixo, os requisitos saíram da árvore CTQ do Project Charter e da voz do cliente. É o mesmo insumo que alimenta um bom indicador.

Passo 2: dê o peso de cada requisito com o patrocinador. De 1 a 10, e antes de olhar as causas. Um projeto de manutenção pesou o MTTR em 10 e o custo de corretiva em 6. Um de hotelaria pesou quarto liberado até as 15h em 10 e hora extra em 6. É essa escolha que define o que a matriz vai encontrar.

Passo 3: traga as causas do diagrama de causa e efeito, sem filtrar. O Ishikawa levanta, e a matriz filtra. Se você já chegar com cinco causas escolhidas, está pontuando a sua conclusão. Se a lista veio de um brainstorming, melhor ainda: quanto mais bruta, menos enviesada. Os exemplos abaixo entram com 8 a 12 causas cada, e o número da categoria 6M de cada uma vem junto.

Passo 4: pontue por consenso, uma coluna de cada vez. Coluna por coluna, e não linha por linha. Percorrer uma causa contra todos os requisitos de uma vez puxa o grupo para uma nota média. Percorrer um requisito contra todas as causas mantém o critério estável.

Passo 5: ache o corte natural, não o top 5. Ordene os totais e procure o degrau. Em quase todos os exemplos abaixo existe um salto claro: no caso do faturamento, cinco causas fecharam em 116 pontos ou mais e a sexta caiu para 88. É o degrau que define o corte, não um número redondo escolhido antes. Achado o degrau, o projeto ganha combustível: a equipe para de discutir lista e começa a investigar. A mesma leitura que se faz num Pareto, procurando onde a curva achata.

12 exemplos de matriz de causa e efeito preenchidos, com PDF para baixar

As 12 matrizes de causa e efeito abaixo saíram dos projetos-modelo da Academia Lean Seis Sigma da Voitto. Abra a miniatura para ver a tabela inteira, com as notas de cada cruzamento, e baixe o PDF se quiser usar como referência. Repare na última coluna de cada matriz: em todas, o que passou do corte foi para comprovação, não direto para a solução.

1. Serviços: quando o corte aparece sozinho na tabela

Oito causas vindas do Ishikawa, três requisitos de saída: fatura correta com peso 10, emissão no prazo com 8, recebimento no prazo com 6. As notas saíram do consenso da equipe num workshop de 2 de outubro.

A parametrização de aditivos no ERP ficou em primeiro, com 168 pontos. O formulário padrão entre Comercial e CSC veio em segundo, com 132. O corte apareceu sozinho: cinco causas de 116 pontos para cima e a sexta despencando para 88.

Treinamento no fluxo de aditivos, que era a solução favorita antes da matriz, ficou em sétimo com 60 pontos. Não porque treinar seja inútil. A correlação dele com fatura correta é fraca perto de uma trava de sistema.

Vale calcular o que essa posição economizou. Um treinamento de fluxo de aditivos para as duas áreas custaria algumas semanas de agenda e não mexeria na causa que gera 168 pontos de correlação. A matriz não proibiu o treinamento; ela só o tirou da frente da fila.

O coordenador do CSC contestou o peso 6 do recebimento no prazo. Para ele, atraso de recebimento é o que o cliente mais reclama. A analista financeira mostrou que a reclamação vinha da fatura errada, que obriga a reemissão. O peso ficou, e a discussão melhorou a matriz.

2. Saúde: quatro CTQs e a causa que ninguém tinha priorizado

O pronto atendimento estava com 4,9 horas de porta-alta e a meta era 2,5, com 6,2% de evasão e um ganho estimado de R$ 486 mil por ano. Oito causas do Ishikawa foram cruzadas contra quatro CTQs, com pesos de 10, 9, 8 e 6.

A ausência de fast-track clínico para o paciente verde e azul liderou com 249 pontos, 21% do total da matriz. Superlotação e plantão noturno subdimensionado ficaram em quarto e quinto. São as explicações que todo mundo dá primeiro num pronto atendimento, e foram para teste de hipótese antes de virar solução.

A coordenação médica queria peso 10 na segurança do paciente, o que é difícil de contestar em voz alta. A discussão só destravou quando o time separou requisito de premissa. Segurança entra como restrição que nenhuma solução pode violar, e restrição não se pondera. Com isso, o peso 8 fez sentido para todo mundo.

3. Logística: quatro saídas e uma causa que ganhou em todas

O CD de São Paulo tinha meta de erro de picking em 1,0%, e as causas vinham de um brainstorming de Ishikawa feito em 18 de setembro. Quatro saídas entraram como coluna, com peso definido pelo Champion a partir do charter: erro de separação valendo 10, custo de reentrega 8, OTIF 7 e produtividade 5.

A decisão que saiu da tabela foi instalar leitura de código de barras no momento da coleta, e não na conferência final. O picking por descrição do item pontuou forte nas três primeiras colunas ao mesmo tempo, o que nenhuma outra causa fez. Fechou com 240 pontos.

Tem uma tensão nesse resultado que a matriz não esconde. Ler código de barras custa segundos por item, então a solução piora a produtividade, que é o requisito de peso 5. Ela melhora três requisitos de peso maior, e é isso que a pontuação diz.

Eu já vi esse mesmo conflito travar projeto por semanas. A saída aqui foi o Champion ter definido os pesos antes, com o charter na mão. Quando o supervisor de produtividade contestou, a conversa passou a girar em torno de um peso que ele mesmo tinha ajudado a acordar.

4. Manutenção industrial: cinco causas que foram para validação

As saídas eram MTTR pesando 10, disponibilidade dos equipamentos críticos pesando 8 e custo de manutenção corretiva pesando 6, definidas a partir da árvore CTQ da fase Definir. O baseline era 6,8 horas e a meta, 3,5.

O corte de 120 pontos foi acordado antes de qualquer nota ser dada. É proposital: assim ninguém escolhe a linha depois de ver o resultado. Cinco causas passaram. Entre elas: estoque mínimo de sobressalentes, padrão de troubleshooting, endereçamento do almoxarifado e cadastro de peças.

Nenhuma das cinco causas foi para solução direto: todas saíram marcadas como VALIDAR, e seguiram para estratificação, 5 Porquês e comparação de grupos. A matriz priorizou, e priorizar está longe de provar.

O que esse caso economizou não aparece em lugar nenhum do relatório. A compra do sistema de gestão de sobressalentes ficou suspensa até a comprovação. A validação confirmou quatro das cinco causas. A quinta, aptidão ao diagnóstico, voltou parcial e foi tratada junto com a padronização. Comprar sistema com base numa matriz de julgamento teria sido caro, e o argumento para segurar foi a própria coluna DECISÃO da tabela.

5. Alimentício: quando a máquina ganha do método

Quatro CTQs com peso: sobrepeso médio de envase valendo 10, conformidade metrológica no subpeso 9, desvio-padrão do peso do pacote 8 e rejeitos do checkweigher 6. Do outro lado da conta, R$ 117 mil por mês: é o que custam as 14,3 toneladas de sobrepeso que a linha entrega sem cobrar.

O plano de manutenção foi revisto na semana seguinte. As vedações dos bicos 5 a 8 entraram como item de troca preventiva, depois de fecharem com 243 pontos, 22% do total. O setup sem ajuste fino de peso por bico ficou logo atrás.

Esse caso é atípico na série e por isso vale a pena. Na maioria das matrizes a vencedora é de método; aqui, é de máquina. O desempate veio da coluna de rejeitos do checkweigher. As duas primeiras causas têm nota idêntica nas outras três. Só a vedação pontua forte nessa. Vedação gasta produz variação para os dois lados, e quem paga a conta é a balança de linha, rejeitando pacote.

O que ficou de fora também conta. A variação de densidade do biscoito entre lotes fez 147 pontos e não virou solução. Foi para teste de hipótese, porque a operadora da linha tinha observado que o problema piora nos lotes de verão. Registrar a observação como hipótese custou nada, e mudar a nota na hora teria custado a credibilidade da tabela.

6. Farmacêutico: a matriz que confirmou o Pareto

Este exemplo tem uma particularidade que muda a leitura: dois dos quatro requisitos empataram no peso 10. Quando isso acontece, uma causa forte só em lead time pode empatar com outra forte só em conformidade. Foi o que aconteceu no meio da tabela. Revisão documental sequencial e retrabalho por desvios fecharam os dois em 168 pontos, por caminhos opostos.

Fila de análise no controle de qualidade abriu a tabela com 244 pontos, seguida da priorização das amostras e da revisão documental. As três convergiram com o que o Pareto já tinha apontado e com o que os 5 Porquês foram investigar depois. Convergir é diferente de repetir. O Pareto diz onde o tempo é gasto. A matriz diz qual causa tem mais correlação com os requisitos, e os 5 Porquês dizem por que aquilo acontece.

A Garantia da Qualidade pediu para incluir uma linha que não estava no Ishikawa original, sobre a qualidade do carimbo de tempo nos registros. O time incluiu e pontuou, e ela fechou em último, com 29 pontos. Incluir custou dez minutos. E evitou a sensação, comum em auditoria, de que a lista tinha sido montada para dar no resultado esperado.

7. Financeiro: três requisitos e um empate no corte

Cinco causas passaram do corte de 108 pontos, e duas delas empataram na última posição. Os pesos vieram dos CTQs: medição aprovada de primeira valendo 10, recebimento no prazo contratual 8 e baixo retrabalho das equipes 6.

A ausência de conferência padronizada contra a memória de cálculo ficou em primeiro com 216, e a falta de checklist documental por contratante em segundo com 180. A terceira, sobre aditivos, fez 132.

O que esse exemplo ensina é sobre empate. Duas causas fizeram 108 pontos exatos, e empate no corte não se resolve escolhendo uma; as duas entram. Cortar num número redondo teria deixado de fora a concentração do fechamento nos últimos três dias úteis. É um problema de calendário.

A estratificação seguinte é que deu a pista fina, e ela não estava na matriz: órgão público glosa por documentação, privado glosa por quantitativo. A matriz ordenou as causas; a leitura por tipo de contratante veio depois, e mudou o desenho da contramedida.

8. Marketing: a escala que separou cinco causas de uma

A equipe de marketing tinha uma explicação pronta para a perda de leads, e a matriz colocou ela em último lugar. A escala usada aqui foi de 0 a 10 em vez de 0, 1, 3 e 9. O efeito aparece na tabela: os totais ficam mais próximos entre si. Ainda assim o corte natural apareceu, em 88 pontos.

A ausência de SLA e de plantão digital ficou em primeiro com 170 pontos. A falta de cadência padrão de follow-up veio em segundo com 137, e a segmentação ampla das campanhas em terceiro com 107.

A linha de 44 pontos é a mais instrutiva, e é exatamente metade do corte: book do empreendimento desatualizado e criativos genéricos. Era a explicação preferida da equipe para a perda de leads. A matriz mostrou que o problema estava no processo de resposta.

O teste que a analista de CRM propôs, com leads antigos recontatados, confirmou depois que o gargalo era o atendimento e não a peça. Esse número não está nesta matriz: ele aparece na investigação dos 5 Porquês que veio em seguida. É o encaixe que eu procuro quando avalio um projeto, e é o que separa uma priorização defensável de uma reunião bem conduzida.

9. Hotelaria: pesos que vieram do SIPOC

Aqui os pesos não foram inventados na reunião: saíram dos CTQs já mapeados no SIPOC do processo. Quarto liberado até as 15h valendo 10, qualidade da limpeza e nota nas OTAs 8, custo de hora extra 6. Quando o requisito já está mapeado, ninguém precisa inventar coluna na hora do workshop.

Montaram kit de enxoval por quarto na lavanderia, com entregas às 10h e às 13h. A causa que sustentou essa decisão fechou com 168 pontos, e cinco passaram do corte de 104.

A coluna de qualidade é o que salvou uma das cinco. Ordem de manutenção aberta só na inspeção final pontua moderado no requisito principal, mas forte em qualidade, e entrou com 120 pontos por causa disso. Com uma coluna só, ela teria ficado de fora.

A governanta chegou ao workshop convencida de que o problema era a lavanderia. Saiu com duas das cinco causas apontando para a própria rotina de governança, e foi ela mesma quem sugeriu incluir a inspeção em lote na lista. Matriz que só confirma o que o dono do processo já achava costuma ter sido pontuada com ele conduzindo.

10. Sustentabilidade: quando medir é pré-requisito de agir

"Isso é perda normal de obra." Foi assim que o encarregado da frente defendeu as masseiras de argamassa endurecida. É a frase que eu mais ouço quando uma priorização começa a incomodar alguém. A matriz tinha três requisitos: volume de resíduo com peso 10, custo orçado e indicador ESG.

Quatro causas passaram do corte natural, em 116 pontos. No topo, o pedido de argamassa e concreto por estimativa, com 180. Logo abaixo vêm o corte de cerâmica sem paginação e o gesso acima da espessura de projeto.

A quarta causa é de outro tipo, e é a mais interessante da tabela. Ausência de apontamento de resíduo por pavimento, 116 pontos, categoria Medição. Ela impede saber onde o resíduo nasce. Virou pré-requisito das outras três.

O encarregado queria a causa 1 fora da lista, e a tabela não aceita esse tipo de veto. Quem tira uma linha precisa baixar a nota dela em algum requisito, na frente de todo mundo, e dizer por quê. Ninguém baixou. Somadas, as três primeiras linhas respondem por 79% do volume medido no trimestre, 980 dos 1.240 m³, e nenhuma delas nasce da mão do pedreiro: todas são decisão de planejamento, tomada antes de a obra começar.

11. Produção de elevadores: a causa que estava no transporte

Uma causa de material ficou em monitoramento, abaixo do degrau que a tabela abriu em 116: a oleosidade e a oxidação variando entre lotes de chapa. A correlação dela com retrabalho de porta era fraca perto das quatro que entraram. As colunas já vinham com meta declarada. Retrabalho igual ou abaixo de 5%, kits sem pendência de qualidade acima de 98%, e o custo da não qualidade.

No topo da tabela, a movimentação pós-pintura em berços metálicos sem revestimento, com 180 pontos. O gabarito de solda com folga acumulada aparece logo depois. Os parâmetros de solda variando por turno vêm em terceiro, com 132. As três se confirmaram nos 5 Porquês feitos no gemba entre 18 e 20 de maio.

A causa que liderou é de um tipo que raramente aparece no Ishikawa: quem gera o defeito é o transporte entre operações, não a operação. Ela só entrou na lista porque alguém perguntou o que acontece com a porta depois de pintada. A resposta foi que ela é empilhada.

A engenharia de produto resistiu à quarta causa, sobre apontamento de defeito agregado. Para eles, era problema do sistema e não do processo. Entrou mesmo assim, com 116 pontos, e virou o pré-requisito das outras: sem estratificar o defeito por linha, não dá para medir se a contramedida funcionou.

12. Manutenção de elevadores: quatro causas, um corte e uma surpresa

Peso 10 na rechamada, 8 na disponibilidade contratada. E um terceiro requisito que quase ninguém coloca numa matriz de manutenção: satisfação do síndico e retenção de contrato, com peso 6. Parece coluna decorativa, e não é: sem ela as duas primeiras causas empatam em 162 pontos.

Quatro causas passaram. O ajuste do operador de porta sem procedimento por família lidera, com 180 pontos. Rota por contagem sem tempo mínimo vem com 168, e peça de desgaste sem troca proativa, com 132.

O que surpreende na tabela é o equipamento repetitivo sem escalonamento para a engenharia, com 116 pontos. Pontua forte em rechamada e fraco em disponibilidade. É essa combinação que retrata o problema. Um prédio sozinho não derruba o SLA da carteira, mas é ele que cancela contrato, pela sensação de que ninguém resolve.

Esse caso é sobre o charter, no fundo. A discussão sobre manter ou não a coluna de retenção terminou quando alguém puxou o documento: ela estava lá, como requisito acordado com o cliente, desde a fase Definir. Briga de peso se resolve no acordo que foi assinado antes, e não na reunião.

Cinco erros que fazem a matriz mentir

1. Definir o peso depois de ver as causas. É o erro que mais estraga matriz de causa e efeito. É a forma mais elegante de justificar a conclusão que você já tinha. O peso é acordado com o patrocinador antes, e não muda durante a pontuação.

2. Usar objetivo interno como coluna. "Reduzir custo" é meta da empresa, e meta de empresa não entra como coluna. A lógica de causa e efeito aqui é simples. O requisito é o que o cliente percebe, e é isso que dá à matriz o poder de contrariar a opinião do time.

3. Pontuar linha por linha. Quem lê a linha inteira de uma vez acaba dando à causa uma nota de impressão geral, em vez de olhar requisito a requisito. Coluna por coluna mantém o mesmo critério para todas as causas, do mesmo jeito que uma folha de verificação mantém o critério de quem anota.

4. Tratar o resultado como prova. Matriz causa e efeito é julgamento estruturado, e julgamento erra. Nas 12 matrizes acima, sem exceção, as causas priorizadas foram para comprovação: estratificação, teste de hipótese ou 5 Porquês no gemba. É o que separa a ferramenta de um palpite bem formatado.

5. Cortar num número redondo. "As cinco primeiras" é arbitrário. Procure o degrau na coluna do total. Se a diferença entre a quarta e a quinta causa for de dois pontos, elas estão empatadas e as duas entram.

Ferramentas que trabalham junto com a matriz

A matriz causa e efeito responde a uma pergunta só: qual atacar primeiro. Nos projetos que a gente acompanha na Voitto, ela entra depois do Ishikawa, que levanta as causas, e do Pareto, que já apontou onde o problema se concentra. A saída dela alimenta os 5 Porquês e, depois, o plano no 5W2H. É a espinha de qualquer projeto de melhoria contínua.

Duas confusões aparecem sempre em sala, e nenhuma delas é com o diagrama de causa e efeito, que é outra coisa. A primeira é com a matriz GUT, que prioriza problemas diferentes entre si por gravidade, urgência e tendência. A matriz de causa e efeito prioriza causas de um mesmo problema, contra requisitos com peso. A segunda é com a matriz esforço x impacto, que vem bem depois, para escolher entre soluções e não entre causas. A American Society for Quality lembra que a análise de causa-raiz sozinha não produz resultado: ela precisa estar dentro de um esforço maior de solução de problema.

Vale ter as três lado a lado, porque escolher a errada custa semanas. A matriz de causa e efeito é a única das três que pontua contra requisito com peso.

Quando o problema é de variação e não de causa isolada, o caminho passa pela capabilidade do processo. E a matriz inteira cabe numa página de relatório A3, junto com o Ishikawa que a alimentou. Para risco de falha ainda não ocorrida, o caminho é o FMEA, que pontua de outro jeito.

Baixe o modelo em branco e priorize as suas causas

O modelo de matriz de causa e efeito da Voitto é um PDF preenchível. Traz as linhas de causa com a categoria 6M, as colunas de requisito com o campo de peso, a escala de correlação e a coluna de total já calculada. Ele é a ferramenta A11 do Kit de Ferramentas Lean Seis Sigma, que reúne as 20 ferramentas do DMAIC na ordem de uso.

Ver o modelo em tamanho grande

Preencher a tabela da matriz de causa e efeito é a parte mecânica. O que decide o projeto é outra coisa. É sustentar um peso baixo num requisito que o chefe da área considera prioritário, com o cliente do lado certo do argumento. É esse tipo de conversa que a Academia Lean Seis Sigma treina, com banca no fim. Voltando ao grupo das 43 causas: eles refizeram a priorização com peso do cliente, e a causa que o gerente tinha apontado terminou em sétimo lugar.