Case de Lean Seis Sigma na manutenção de elevadores: a taxa de retorno que caiu de 28,4% para 14,7%

Vinte e oito por cento. De cada dez chamados de emergência atendidos na carteira, quase três eram seguidos por um novo chamado no mesmo elevador em menos de 30 dias. Não era um equipamento diferente a cada vez. Era o mesmo, voltando. O cliente enxerga isso muito antes de qualquer indicador de disponibilidade.

A operação mantinha 412 elevadores de tração elétrica em contrato mensal. Foram 2.472 chamados de emergência em doze meses, 206 por mês, seis por elevador ao ano. Destes, 702 tiveram retorno em até 30 dias. A controladoria fechou o custo direto de um chamado em R$ 341,00.

Este case de Lean Seis Sigma na manutenção de elevadores percorre as cinco fases do método DMAIC. Cada fase aparece pelo que entregou em número, não em intenção. Inclui a briga com a qualidade do dado de ordem de serviço, que numa operação de campo costuma ser o ponto mais frágil de um projeto Lean Seis Sigma.

Tem uma parte do projeto que não confirmou nada, e ela é a mais útil. A hipótese de que a frota velha explicava o retorno caiu, com valor-p de 0,31. Outra deu significativa e foi descartada assim mesmo, porque o tamanho do efeito não pagava a ação. Case em que tudo confirma é case inventado.

Uma palavra sobre procedência, antes dos números. Este case é um composto, construído para este artigo no formato dos kits da Voitto. A carteira, os doze meses de histórico e o piloto foram montados como exemplo didático. Todos os valores foram conferidos e fecham entre si, incluindo os testes de hipótese e o ganho financeiro. Não é o relato de um cliente.

O elevador que volta a chamar em menos de 30 dias

O problema escolhido não foi disponibilidade, nem tempo de atendimento, nem satisfação do cliente. Foi a taxa de retorno: a proporção de chamados de emergência seguidos por outro chamado no mesmo elevador dentro de 30 dias. Em doze meses, 702 dos 2.472 chamados tiveram retorno. A taxa fechou em 28,40%.

Retorno é caro, porque paga deslocamento e mão de obra duas vezes pelo mesmo defeito. É medível, porque sai do histórico de ordens de serviço sem coleta nova. E tem causa raiz de verdade: taxa alta significa atendimento que restabeleceu o funcionamento sem remover o que causou a parada.

A carteira de 412 elevadores e o que ficou fora do escopo

Escopo aberto demais mata projeto de melhoria antes do terceiro mês. O recorte foi fechado em quatro filtros, escritos no charter com a frieza de um contrato.

• Uma regional, com 412 elevadores em contrato de manutenção mensal e 18 técnicos de campo.
• Somente elevadores de tração elétrica com casa de máquinas, por serem 78% da carteira e compartilharem o mesmo catálogo de falhas.
• Somente chamados de emergência, ou seja, atendimentos não programados fora da visita preventiva.
• Janela de doze meses fechados, do mês 1 ao mês 12 do exercício anterior.

Ficaram fora os 74 hidráulicos, as 12 plataformas de acessibilidade e os 26 equipamentos em conservação simples. Também os chamados de modernização e os de obra civil, cada um com uma linha de justificativa.

A dos hidráulicos foi a mais discutida. O argumento vencedor foi técnico: a falha dominante deles é vazamento de unidade hidráulica, inexistente na frota de tração. Misturar os catálogos estragaria o Pareto na primeira estratificação.

Emergência, resgate e retorno: três definições que não se misturam

A operação chamava de emergência tudo o que não era visita programada. Isso incluía um botão queimado e uma pessoa presa na cabine. Tratar os dois como o mesmo evento inviabiliza qualquer medida séria. A definição operacional separou três eventos e virou campo obrigatório na abertura.

• Chamado de emergência: atendimento não programado por falha ou parada do equipamento, sem pessoa retida.
• Chamado com pessoa presa: subtipo de emergência com pessoa retida na cabine, SLA de 30 minutos e protocolo de resgate próprio.
• Retorno: novo chamado de emergência no mesmo equipamento em até 30 dias corridos do encerramento anterior, qualquer que seja o código de falha.

O retorno foi definido sem exigir o mesmo código de falha. Exigir o mesmo código pareceria mais justo, mas travaria a medição no dado mais sujo da operação. E o cliente não distingue defeito: ele conta visitas.

Os chamados com pessoa presa foram medidos em separado. Eram 214 no ano, 8,7% do total. Ficaram fora da meta e dentro do acompanhamento, porque reduzir retorno aumentando resgate seria um péssimo negócio.

O charter e o critério de ganho fechado com a controladoria

Ganho só vale se alguém de fora da equipe assinar embaixo do critério. A controladoria foi chamada na fase Definir, não na hora de comemorar. Ela pediu uma fórmula de custo por chamado evitado, com componentes rastreáveis a centro de custo.

A soma dá R$ 341,00 e não inclui item indireto. Ficaram fora multa contratual, desconto comercial e custo de imagem. Só entra no ganho o chamado evitado vezes custo direto. O resto vira nota de rodapé.

A meta do charter foi reduzir a taxa de retorno de 28,40% para no máximo 16,00% em seis meses. O formato do documento veio de um exemplo de DMAIC em serviço de campo.

A ordem de serviço preenchida no fim do dia, de memória

Antes de analisar 2.472 chamados, a equipe auditou 120 ordens de serviço sorteadas. A pergunta era única: esse dado aguenta uma decisão? A resposta inicial foi não.

O teste de concordância foi o mais revelador. Dois analistas leram a descrição livre de cada ordem e classificaram o código de falha sem ver a classificação do outro. Concordaram em 73 dos 120 casos. Medição com 60,8% de concordância não separa causa de acaso.

A explicação estava no campo. O técnico encerrava várias ordens de uma vez, no fim do dia, dentro do carro. O aplicativo aceitava revisão geral em qualquer chamado, e revisão geral é o caminho mais curto às sete da noite. O comportamento era racional. O dado é que não era.

Recodificar o catálogo de falhas antes de medir qualquer coisa

A equipe gastou cinco semanas em algo que não aparece em slide de resultado: reescrever o catálogo de falhas e reclassificar o histórico. Sem isso, a fase Analisar seria ficção bem formatada. O catálogo tinha 47 códigos sobrepostos, e três absorviam quase metade dos registros. Foi reduzido para 22, por subsistema, na linguagem que o técnico usa no rádio.

1. Agrupar os 47 códigos antigos em 22, eliminando sobreposição e os três códigos coringa.
2. Reclassificar as 2.472 ordens do histórico a partir da descrição livre, em dupla, com desempate pelo supervisor técnico.
3. Repetir o teste de concordância nas mesmas 120 ordens, agora com o catálogo novo.
4. Bloquear no aplicativo a baixa sem código específico e sem campo de causa preenchido.

A concordância subiu de 60,8% para 91,7%, ou seja, 110 das 120 ordens. As 132 sem classificação possível ficaram como não classificado, 5,34% do total. Forçar classificação é a forma mais elegante de inventar um Pareto.

A linha de base dos doze meses: 2.472 chamados e 28,40% de retorno

Com o histórico reclassificado, a linha de base pôde ser fechada. É a régua contra a qual todo o resto do projeto é comparado.

A última linha merece atenção. Numa operação de elevadores, o MTBF e o MTTR costumam ser calculados por contrato, não por equipamento. Trazer o intervalo entre falhas para a unidade elevador permitiu comparar equipamentos entre si.

A taxa mensal variou entre 24,8% e 32,1% nos doze meses, sem tendência. Processo estável e ruim é problema de causa comum, que se resolve mudando o processo, e não caçando o mês pior.

Estratificação: idade, tipo de tração, uso do prédio e técnico

Estratificação não prova causa. Ela diz onde procurar. Os 2.472 chamados foram cortados por quatro variáveis, cada corte somando o mesmo total, que é a primeira conferência de uma tabela dessas. O corte por tipo de tração ficou vazio, já que o escopo excluiu os hidráulicos.

A dispersão entre técnicos, de 23,18% a 34,15%, foi a que mais chamou atenção na sala, e a mais perigosa. Com 164 e 151 chamados, uma diferença de 11 pontos cabe dentro do acaso, e a equipe resistiu a abrir plano de ação em cima dela.

O Pareto dos códigos de falha: porta responde por metade

Com o catálogo novo, o diagrama de Pareto dos 2.472 chamados disse alguma coisa. Antes, o primeiro lugar era revisão geral, forma educada de dizer que ninguém sabia.

Os dois códigos de porta somam 1.261 chamados, 51,01% do total. É coerente com o que a manutenção de elevadores repete há décadas: a porta é o componente que mais abre e fecha, mais desgasta e mais para o equipamento.

A pergunta seguinte, porém, não é qual falha acontece mais. É qual falha volta. O Pareto por frequência não responde isso sozinho, porque um código pode ser frequente e resolver de primeira.

As hipóteses que saíram do Ishikawa e por que só três foram testadas

A sessão reuniu seis técnicos de campo, dois supervisores, o planejador e o analista. O diagrama de Ishikawa foi construído sobre o efeito retorno em 30 dias, e não sobre falha de elevador, que é outro efeito.

Saíram 31 causas potenciais nas seis espinhas. A maioria não era testável com o dado disponível, e dizer isso em voz alta poupou semanas. Três passaram por dois critérios: existir dado no histórico e, se confirmadas, apontar ação viável.

1. H1: elevadores com 20 anos ou mais têm taxa de retorno maior que os mais novos, porque a peça de reposição é escassa e o ajuste não segura.
2. H2: chamados encerrados sem troca de peça e sem causa específica têm taxa de retorno maior, porque o atendimento foi paliativo.
3. H3: prédios comerciais, com tráfego mais intenso, têm taxa de retorno maior que prédios residenciais.

As três foram escritas como hipótese nula e alternativa antes de qualquer cálculo, com significância de 5% e teste bilateral. Escrever depois de olhar o resultado é o erro mais difícil de flagrar em relatório alheio.

A hipótese da frota velha caiu com valor-p de 0,31

H1 era a favorita da sala, e a certeza vinha de anos de campo. O teste de hipótese foi o de duas proporções, comparando 1.080 chamados em equipamentos com 20 anos ou mais contra 1.392 em mais novos.

As taxas de retorno foram 29,44% e 27,59%. A proporção combinada é 28,40%, o erro padrão da diferença é 0,018285 e a estatística z fica em 1,016. O valor-p bilateral é 0,3095. Não há evidência para rejeitar a hipótese nula.

Vale um cuidado de linguagem que o relatório incorporou. O teste não provou que idade é irrelevante. Ele mostrou que, com esses dados, a idade não separa o chamado que volta do que não volta.

A consequência prática foi imediata. Havia uma proposta de renovação antecipada de 60 equipamentos, justificada por retorno de chamado. Ela perdeu esse argumento. Pode valer por consumo, conforto ou risco, mas não por este.

O atendimento paliativo: 41,32% contra 20,08% e valor-p abaixo de 0,001

H2 era a hipótese que ninguém queria ver confirmada, porque acusa o próprio atendimento. Foram comparados 968 chamados encerrados sem troca de peça e sem causa específica contra 1.504 encerrados com peça e causa registradas.

As taxas foram 41,32% e 20,08%. Com proporção combinada de 28,40% e erro padrão de 0,018581, a estatística z chega a 11,432 e o valor-p fica abaixo de 0,0001. A hipótese nula cai sem discussão.

O tamanho do efeito é o que decide a ação, e aqui ele é grande: 21,24 pontos percentuais de diferença absoluta. O chamado paliativo tem pouco mais que o dobro de chance de voltar. Esses 968 chamados geraram 400 dos 702 retornos, 57% do problema.

Uma ressalva entrou no relatório. Este é um estudo observacional, e correlação não fecha causa sozinha. A falha intermitente poderia causar ao mesmo tempo o encerramento sem peça e o retorno. Foi por isso que o piloto virou o teste de verdade.

Significativo e irrelevante ao mesmo tempo: o caso do perfil de uso

H3 é a razão de este case ter uma seção sobre significância estatística e relevância prática. Comercial deu 30,58% de retorno em 1.040 chamados. Residencial deu 26,82% em 1.432. O erro padrão da diferença é 0,018371, a estatística z fica em 2,047 e o valor-p bilateral é 0,0406.

Abaixo de 0,05, portanto significativo, e a hipótese nula é rejeitada. Ainda assim a equipe não fez nada com o achado. A diferença de 3,76 pontos percentuais valeria cerca de 39 retornos ao ano, contra os 400 que o encerramento paliativo produz.

• O valor-p responde se a diferença é distinguível do acaso, e nada mais.
• O tamanho do efeito responde se a diferença muda a decisão, que é a pergunta do gestor.
• Com amostra grande, diferenças minúsculas ficam significativas sem ficar úteis.
• Não existe ação de manutenção que transforme prédio comercial em prédio residencial.

A conclusão registrada foi que o perfil de uso serve para dimensionar frequência de preventiva, e não como alavanca de retorno. Achado verdadeiro e inútil continua verdadeiro, e precisa ser dito assim.

Cinco porquês até a lista de peças do veículo

Confirmada a H2, faltava descer do estatístico para o mecânico. Os 5 porquês foram aplicados sobre um caso concreto: um elevador comercial com quatro chamados em 26 dias, todos de porta de pavimento, três encerrados sem peça.

1. Por que o elevador voltou a chamar? Porque o trinco da porta de pavimento voltou a falhar no mesmo andar.
2. Por que voltou a falhar? Porque no atendimento anterior o técnico reajustou o contato e liberou, sem trocar o trinco desgastado.
3. Por que não trocou? Porque não havia trinco daquele modelo no veículo e a busca no almoxarifado custaria duas horas.
4. Por que não havia no veículo? Porque a lista de peças de bordo foi definida por valor unitário e volume, não por frequência de falha.
5. Por que foi definida assim? Porque o consumo não era rastreável por código de falha, já que o código mais usado era revisão geral.

A cadeia fecha onde começou, na qualidade do dado. O código genérico impedia dimensionar o estoque de bordo, o estoque errado empurrava para o paliativo, e o paliativo gerava retorno encerrado de novo com código genérico.

Duas causas raiz foram declaradas: a lista de peças de bordo desalinhada da frequência real de falha, e o registro da OS permitir encerramento sem causa, fora do local e fora do tempo.

Seis contramedidas e o FMEA de quem podia piorar o SLA

As contramedidas atacaram as duas causas raiz, e não as 31 do Ishikawa. Antes de ir a campo, passaram por um FMEA de processo, porque três delas podiam piorar outro indicador.

O maior risco foi o quarto. A visita programada em até sete dias é a contramedida mais eficaz e a mais cara em agenda. Ela poderia derrubar a aderência à manutenção preventiva, que estava em 81%.

A saída foi dimensionar antes. Com 968 encerramentos sem peça ao ano, seriam 81 visitas por mês na carteira. Entre 18 técnicos, dá 4,5 por mês, contra as 9 emergências que cada um já atendia.

O piloto em 138 elevadores: desenho, tamanho de amostra e resultado

O piloto rodou em 138 dos 412 elevadores, por quatro meses, com seis dos 18 técnicos. A carteira foi escolhida para reproduzir a distribuição da total em idade e uso do prédio, e partiu de 28,99% de retorno.

O tamanho de amostra foi calculado antes, não conferido depois. Para detectar a queda de 28,4% para 16,0% com significância de 5% bilateral e poder de 80%, o cálculo pede 176 chamados por grupo. Os quatro meses anteriores tinham 276 e o piloto gerou 231.

O mesmo teste de duas proporções comparou antes e depois. A proporção combinada é 22,49%, o erro padrão é 0,037229, a estatística z chega a 3,832 e o valor-p é 0,00013. A queda de 14,27 pontos não é ruído.

Duas linhas da tabela existem para desmentir o risco do FMEA. A aderência à preventiva subiu em vez de cair, e os chamados com pessoa presa caíram junto. Se uma das duas piorasse, o resultado principal não valeria comemoração.

Plano de controle, carta p do retorno e o OCAP de quem faz o quê

Piloto que termina sem controle volta ao estado anterior em um trimestre. O plano de controle ficou em cinco linhas, porque plano longo não é lido no plantão.

A carta de controle escolhida foi a carta p, porque o indicador é uma proporção com base variável. Com média de 172 chamados por mês e centro em 14,72%, o desvio é de 2,70 pontos. O limite superior fica em 22,82% e o inferior em 6,62%.

O OCAP tem três gatilhos e dispara sem reunião: um ponto acima de 22,82%, sete pontos seguidos acima da linha central, ou dois consecutivos acima de 20,12%, a marca de dois desvios. Em qualquer deles, a investigação abre em cinco dias úteis.

O dono é o supervisor técnico da regional, nomeado por cargo e não por pessoa. A distinção parece burocracia até a primeira licença médica.

O ganho validado, o que ficou de fora da conta e o passo seguinte

A projeção para a carteira usou a queda de volume do piloto, 16,30%, aplicada aos 2.472 chamados anuais. O resultado é 2.069 chamados, ou seja, 403 evitados por ano.

A taxa projetada cai para 14,72%, levando os 702 retornos anuais para 305. O intervalo médio entre emergências por elevador sobe de 1.460 para 1.744 horas. Nenhum dos dois entrou no ganho, porque o critério só aceita chamado evitado vezes custo direto.

Ficaram fora da conta a queda de 214 para 168 chamados com pessoa presa, a multa contratual evitada e o efeito na renovação de contrato. São ganhos reais, reportados em separado e sem valor monetário. Inflar o número validado com estimativa é o jeito mais rápido de perder a assinatura da controladoria.

Com código de falha confiável, a operação ganhou base para testar manutenção preditiva nas portas, medindo corrente do operador e contagem de ciclos. Este case de Lean Seis Sigma na manutenção de elevadores é um composto didático, com os números conferidos e coerentes entre si.