Análise P-M: o que é, quando usar no lugar do Why-Why e 13 exemplos

A análise P-M é a ferramenta de causa raiz que o TPM guarda para a perda crônica: aquela que volta toda semana, mesmo depois de a equipe bloquear as causas que encontrou. O nome junta duas palavras em inglês, Phenomena e Mechanism. Primeiro se descreve o fenômeno físico com precisão. Depois se explica o mecanismo que o produz, e só então se listam todas as condições capazes de sustentar esse mecanismo.

Na maior parte das perdas, uma cadeia de porquês resolve. O método dos 5 porquês desce do sintoma até a causa que a gestão controla, e isso basta quando a falha tem um antes e um depois claros. A análise P-M entra quando essa cadeia linear falha. Várias condições atuam juntas, nenhum elo isolado explica o dado, e o time acaba elegendo uma causa por eliminação.

Este texto trata a análise P-M como ela aparece na melhoria focada, um dos pilares do TPM. Ela vem depois de a condição básica ser restaurada e de as hipóteses levantadas no diagrama de Ishikawa passarem pelo teste de hipóteses. A ordem importa, e a gente explica por quê antes de chegar às cinco etapas da ferramenta.

Para mostrar a ferramenta em uso, reunimos 13 folhas preenchidas do template P08, Why-Why e análise P-M, de setores que vão da linha de biscoitos ao faturamento de um centro de serviços. Os 13 documentos se declaram projetos ilustrativos. E o conjunto revela um dado que ninguém planejou: só 3 das 13 folhas registram análise P-M.

Duas folhas dispensam a ferramenta por escrito, com o motivo, e oito fecham a investigação no Why-Why. Esse placar diz mais sobre a ferramenta do que qualquer definição. A análise P-M não é um Why-Why sofisticado que se aplica por padrão. É uma ferramenta de exceção, feita para um tipo específico de perda, e saber quando não usar é metade do domínio.

O caminho do texto é este: o que a sigla quer dizer, como decidir entre análise P-M e Why-Why e por que a condição básica vem antes. Depois vêm as cinco etapas, o passo a passo na folha, o que o livro de referência diz, os 13 exemplos e os erros mais comuns. No fim do texto há um modelo em branco para baixar, o mesmo P08 das 13 folhas.

O que é análise P-M e o que a sigla quer dizer

A análise P-M é um método de investigação de causa usado no TPM para perdas crônicas de equipamento. Em vez de perguntar por quê em sequência, ela pergunta que condições físicas precisam existir para o fenômeno acontecer. A cadeia de porquês procura uma causa; a análise P-M procura um conjunto de condições.

A sigla tem duas leituras, e as duas aparecem no material deste artigo. O nome em inglês, Phenomena-Mechanism, fala de fenômeno e mecanismo: descrever o que acontece fisicamente e explicar como acontece. O template P08 do kit lê o M como as condições de máquina, material, método e mão de obra, os 4M das ferramentas básicas da qualidade. As leituras se completam, porque um mecanismo só se sustenta quando alguma condição 4M permite.

Na prática, a ferramenta impõe três disciplinas que a cadeia de porquês costuma pular. A primeira é descrever o fenômeno no nível da peça e do movimento, e não do indicador. A segunda é listar todas as condições que podem produzir o mecanismo, até as improváveis. A terceira é medir cada condição contra um critério de aceitação antes de decidir qualquer coisa.

A tabela não põe uma ferramenta acima da outra. Elas respondem a perguntas diferentes, e o erro mais caro é usar uma no lugar da outra. Por isso a folha P08 junta as duas no mesmo documento. A cadeia de porquês fica em cima e o bloco da análise P-M embaixo, para ser aberto só quando a cadeia não fecha.

Quando usar a análise P-M no lugar do Why-Why

O template P08 traz a regra de escolha impressa no bloco 3, e ela é curta. Use o Why-Why quando “a falha é esporádica, tem um antes e um depois claros e cada elo se sustenta em evidência”. Use a análise P-M quando “a perda é crônica: o fenômeno volta mesmo com as causas bloqueadas, tem várias condições atuando juntas ou nenhum elo isolado explica o dado”.

Como saber qual das duas pede a sua perda? Olhando se ela é crônica ou esporádica. A perda esporádica é um desvio súbito: a máquina funcionava bem, algo mudou, e o dado mostra o degrau. A cadeia de porquês encontra a mudança. A perda crônica é um patamar alto e estável, que a equipe já tratou várias vezes sem derrubar. Nela, várias condições pequenas atuam juntas, e nenhuma sozinha passa num teste.

Na perda crônica, o Why-Why falha de um jeito previsível. A cadeia é linear, então escolhe uma condição e segue por ela. O time bloqueia essa causa, o indicador melhora um pouco e depois volta. A dica do especialista impressa no P08 diz isso numa frase: “não force o Why-Why em perda crônica de equipamento: quando o fenômeno tem várias condições atuando juntas, a cadeia linear sempre elege uma e erra”.

Três sinais ajudam a reconhecer a perda que pede P-M:

• O fenômeno voltou depois de uma contramedida que parecia resolver.
• O Pareto e a estratificação não apontam um elo dominante: a perda se espalha por turnos, lotes e operadores.
• Duas ou mais condições parecem necessárias ao mesmo tempo, e remover só uma não zera o defeito.

O caminho inverso também custa. Levar a análise P-M para uma falha esporádica gasta semanas medindo condições que um porquê bem apoiado em evidência resolvia numa tarde. Por isso as 13 folhas deste artigo são tão úteis. Em dez delas a investigação fecha no Why-Why. Duas dessas explicam por escrito por que a análise P-M não foi necessária.

Uma leitura útil para quem está começando: a análise P-M é ferramenta de TPM, pensada para equipamento, e pede um fenômeno físico. O TPM foi proposto em 1971 pelo Japan Institute of Plant Maintenance, o JIPM. Quando a perda é de informação, de fila ou de método puro, raramente existe um mecanismo físico a descrever. Nesses casos a disciplina que a análise P-M ensina continua valendo, mas a ferramenta em si sobra.

Por que a condição básica vem antes da análise

O primeiro passo do P08 é uma trava: só entrar na análise depois de restaurar a condição básica. O motivo vem impresso na folha: “em equipamento degradado, a cadeia de porquês persegue sujeira em vez de causa”. Para a análise P-M, o risco é ainda maior, porque ela lista todas as condições. Com o equipamento sujo, a lista enche de deterioração que a limpeza resolveria.

Restaurar a condição básica, na lógica da manutenção autônoma, é limpar com o time inteiro e tratar a limpeza como inspeção. Cada anomalia vira uma etiqueta: azul quando a própria operação resolve, vermelha quando depende da manutenção. As 13 folhas trazem essa etapa, e em várias delas a restauração derrubou parte da perda antes de a análise começar. Vi essa lógica de perto na Votorantim Metais, na unidade de zinco. Participei ali do programa de manutenção autônoma e da formação internacional com uma empresa japonesa certificadora de TPM.

Dois casos mostram o efeito. No hotel, a secadora caiu de um ciclo de 71 minutos para 48 depois que filtro e sensor foram limpos. A tese de capacidade insuficiente não resistiu a esse número. No centro de distribuição, o coletor que falhava a leitura saiu da lista de causas porque a limpeza já o tinha consertado. Numa P-M feita antes, os dois entrariam como condições a investigar.

O rodapé comum às 13 folhas resume o argumento: “Analisar causa com o equipamento sujo mistura deterioração com falha nova.” Restaurar primeiro tira da lista o que a limpeza já resolveu. O que sobra é a perda que merece análise, e só aí se sabe se ela é crônica.

Há um segundo pré-requisito, menos visível. O P08 manda partir de causa confirmada no teste de hipóteses, o P07 do kit, com uma cadeia por causa. A análise P-M não substitui esse teste. Ela aprofunda a causa que sobreviveu a ele e mesmo assim se recusou a fechar.

As 5 etapas da análise P-M

O bloco 3 do P08 organiza a análise P-M em cinco etapas. Elas seguem uma ordem lógica: descrever, entender a física, listar condições, medir e agir. Pular uma etapa costuma levar a equipe de volta a um Why-Why disfarçado de lista.

1. Fenômeno. Descrição física: a peça e o movimento que acontecem, não o efeito no indicador. “Refugo alto na linha” é efeito. “O cordão de solda sai poroso no último terço da chapa” é fenômeno. Uma boa descrição diz onde, em que peça, em que momento do ciclo e com que frequência. Se duas pessoas lerem a frase e imaginarem coisas diferentes, ela ainda não é fenômeno.
2. Princípios físicos. Explicar o mecanismo pelos princípios que atuam ali: atrito, folga, dilatação, força, torque, vibração, viscosidade. A pergunta é como a física permite que o fenômeno aconteça. Essa etapa separa a análise P-M do palpite, porque obriga o time a entender o equipamento antes de apontar culpado. Quem não consegue explicar o mecanismo ainda não sabe o que medir.
3. Condições 4M. Para cada princípio, listar todas as condições 4M, da máquina à mão de obra, que podem produzir o mecanismo, inclusive as improváveis, sem filtrar. É a diferença mais contraintuitiva em relação à matriz de causa e efeito: aqui não se prioriza. Na perda crônica, a condição que o time descartaria por intuição costuma ser a que faltava.
4. Como medir cada condição. Definir o método, o instrumento e o critério de aceitação de cada linha. “Verificar a folga” não serve. “Medir a folga com calibrador de lâminas e aceitar até o valor do manual” serve. Condição sem critério vira opinião, e a lista inteira perde valor.
5. Contramedida. Para cada condição fora do critério, restaurar, eliminar ou tornar impossível o desvio. Restaurar devolve a condição ao padrão. Eliminar remove a condição do projeto do equipamento. Tornar impossível cria uma trava física ou de sistema. As ações seguem para o plano 5W2H, o P09 do kit, com dono e prazo.

O teste que eu faço para saber se a análise está bem feita é olhar a proporção entre as etapas 3 e 4. Uma lista com muitas condições e poucas medições é Ishikawa com outro nome. Uma lista mais curta, com cada condição medida e comparada a um critério, é P-M de verdade.

Repare também no que a etapa 5 não diz. Ela não manda treinar o operador nem cobrar atenção. As três saídas atuam sobre a condição, e isso é coerente com a lógica da ferramenta. Se o mecanismo depende de condições físicas, é nelas que a contramedida precisa agir.

Como fazer a análise P-M na folha P08, passo a passo

O P08 é um modelo de três páginas A4, dividido em blocos. O cabeçalho pede três campos: fenômeno analisado, equipe e data. O fenômeno já entra com dado, porque a cadeia inteira depende dele. Uma folha que começa com “máquina parando muito” ainda não sabe o que está analisando.

1. Confirme a condição básica. Verifique se a limpeza inicial foi feita e se as etiquetas vermelhas que tocam o fenômeno estão fechadas. Se não estiverem, pare aqui.
2. Parta da causa confirmada. Traga do teste de hipóteses a causa que sobreviveu e abra uma cadeia para cada uma. Modo de falha diferente pede cadeia própria, como o bloco 2 da folha mostra com o rolamento.
3. Pergunte por quê e preencha a evidência. Cada elo tem uma coluna de evidência: medição, foto, histórico do sistema de manutenção. Elo sem evidência, diz a folha, é suposição.
4. Pare numa causa acionável e teste de volta. Leia a cadeia de trás para frente, ligando os elos com “portanto”. Se a volta não fizer sentido, a cadeia pulou um elo.
5. Decida se a análise P-M entra. Se a perda é crônica e a cadeia não fecha, vá para o bloco 3 e percorra as cinco etapas da análise.
6. Feche com o teste de consistência. Some quanto da perda as causas raiz explicam. O exemplo impresso no template chega a 71% das horas; o resto precisa de explicação ou de uma nova rodada.

O exemplo impresso no P08 ajuda a calibrar o nível de detalhe. O fenômeno é o tracionador da extrusora 2 parando 8 vezes por mês, com 21 horas de parada. A cadeia desce até a corrente seca e para num ponto de lubrificação escondido atrás da proteção. Nada ali é genérico: cada elo aponta uma peça, um lugar e uma evidência.

Abrir o modelo P08 em branco e acompanhar os blocos

Com a folha preenchida, as causas raiz vão para o plano de ação e as condições medidas viram itens de inspeção. É o elo que liga a análise ao plano de controle e à padronização. Uma condição que só foi restaurada, e não entrou em rotina, volta a se degradar.

Se a análise P-M revelar um modo de falha que ninguém tinha previsto, vale levá-lo à FMEA do equipamento. E se a mesma perda aparecer em máquinas iguais, o yokoten espalha a contramedida sem repetir a análise do zero.

O que o Guia Prático Lean Seis Sigma diz sobre análise de fenômeno

O Guia Prático Lean Seis Sigma, que eu escrevi, não trata a análise P-M pelo nome. Declaro a divergência logo de saída: a ferramenta vem do TPM, e o livro trabalha a análise de causa pelo caminho do MASP e do DMAIC. O que ele oferece é a lógica que sustenta a análise P-M, e ela aparece em três pontos.

O primeiro é a lista de ferramentas de causa. Na página 29, no quarto capítulo, “Skills do Especialista em Lean Seis Sigma”, o livro põe o Ishikawa e a cadeia de porquês entre as técnicas que investigam a origem de problemas específicos. É a dupla que o P08 usa antes de chegar à análise P-M.

O segundo está no décimo quinto capítulo, “Método de Análise e Solução de Problemas (MASP)”, que desdobra o ciclo PDCA em etapas e dá à observação do fenômeno uma etapa própria, separada da busca da causa. Sobre ela, o texto diz: “A segunda etapa é a responsável por coletar e analisar informações, as quais devem ser verificadas quanto a sua confiabilidade e validação” (p. 131). A etapa seguinte muda de assunto: “O foco dessa etapa é a identificação da causa raiz” (p. 131).

É dessa separação que a análise P-M parte. Descrever o fenômeno com dado confiável antes de procurar causa é a etapa 1 do bloco 3. A análise P-M leva a observação um nível abaixo, até a peça e o princípio físico, mas a ordem é a mesma. Quem já aplica o MASP com disciplina já fez a primeira metade do trabalho, e a comparação entre os dois roteiros está em MASP x DMAIC.

O terceiro ponto está no roteiro do DMAIC, na abertura da Parte VI, “Execução de um Projeto Lean Seis Sigma: Etapa de Análise”. Ali o livro orienta: “Utilize ferramentas de análise de causa raiz, como o Diagrama de Ishikawa (Causa e Efeito) e os 5 Porquês” (p. 323). E pergunta, logo depois: “Quais hipóteses podem ser testadas para validar as causas raízes identificadas?” (p. 323). A etapa 4 da análise P-M, com método, instrumento e critério para cada condição, é a resposta mais rigorosa a essa pergunta.

Onde o livro e o kit se afastam: o livro para no Ishikawa e nos 5 Porquês e não separa perda crônica de esporádica. O kit acrescenta essa distinção e uma ferramenta para o caso crônico. Não há contradição, só um degrau a mais para o equipamento cuja perda resiste às ferramentas básicas.

13 exemplos de análise P-M e Why-Why em folhas preenchidas

As 13 folhas a seguir são exemplos preenchidos do P08, um por setor, cada uma ligada a um projeto de Kobetsu Kaizen. Todas se declaram projetos ilustrativos, e o texto de análise de cada uma é o bloco 4 da folha de origem, reproduzido sem alteração. Ao lado de cada resumo, a miniatura abre a folha inteira em PDF.

Vale ler o conjunto com uma pergunta em mente: por que só três folhas registram análise P-M? A tabela abaixo responde. Onde a perda era crônica e tinha mecanismo físico, a análise P-M apareceu. Onde era de informação, de fila ou de método, o Why-Why com evidência bastou, e duas folhas dispensam a análise P-M por escrito, com o motivo.

◆ PROJETO ILUSTRATIVO: ASSIM DECLARADO NA FOLHA DE KOBETSU KAIZEN DE ORIGEM. O REGISTRO ABAIXO É O DO DOCUMENTO, SEM ALTERAÇÃO.

1. Produção: retrabalho no posto de fixação fecha no Why-Why

O projeto TP-2026-001 ataca o retrabalho no posto de fixação da montagem final, uma perda de R$ 168 mil por ano.

Antes de qualquer hipótese, o time inteiro limpou o posto e abriu 14 etiquetas. As 9 azuis a própria operação fechou no turno. As 5 vermelhas iam para a manutenção, e uma delas apontava a parafusadeira do 2º turno, visivelmente fora do padrão das outras.

No mesmo dia, um paquímetro pegou o lote de parafusos com a cabeça fora de tolerância. Com isso, o Ishikawa já nasceu com duas pistas documentadas, uma apontada na etiqueta e outra medida no paquímetro, em vez de quatro opiniões. O torque conferido em 120 fixações mostrou cerca de 30% abaixo do mínimo, concentradas no 2º turno.

A mão de obra saiu da lista por um teste simples. Montadores experientes, usando a mesma parafusadeira, reproduziram o defeito, e a folha anota que isso evitou treinar o alvo errado. É o tipo de descarte que precisa ficar escrito, porque a hipótese do operador volta sempre que o indicador piora.

Duas cadeias fecham a investigação. Na primeira, o parafuso frouxo leva ao torque baixo, à parafusadeira descalibrada e a um equipamento que nunca entrou no plano de calibração. É condição básica não mantida, na fronteira entre operação e manutenção. Na segunda, o lote passou sem verificação porque o item não era classificado como crítico no recebimento.

Nenhuma análise P-M aparece nesta folha, e a ausência tem lógica. O torque e o lote foram conferidos, e as duas causas dão conta até da concentração no 2º turno. Com esse perfil, insistir na ferramenta seria gastar medição à toa.

2. Serviços: faturas erradas no CSC e um processo sem dono

No centro de serviços compartilhados, a perda era de informação: faturas erradas que custavam R$ 1,06 milhão por ano. Não havia máquina para limpar, então a restauração da condição básica virou um 5S do processo. A equipe conferiu 1.240 registros da base cadastral, corrigiu 186 e seguiu 25 faturas erradas de ponta a ponta, na mesa de quem emitia.

Das 31 etiquetas abertas, o próprio CSC resolveu 19 em uma semana, como campos obrigatórios vazios e tabelas de tarifa duplicadas. As 12 vermelhas foram para TI e Comercial, com o ERP sem trava de validação no topo da lista. Nas palavras da folha, a restauração “inocentou a execução e incriminou o processo”, porque o analista emitia certo sobre dados errados.

Cada teste reforçou essa leitura. Todas as faturas de contratos com aditivo recente tinham divergência de tarifa, 100% delas. Uma auditoria de 60 emissões não achou erro de digitação relevante. A recontagem dos volumes bateu com o medido e descartou o apontamento.

A primeira cadeia vai da tarifa divergente até um intervalo que ninguém administrava. Entre a assinatura do aditivo e a parametrização no ERP não havia fluxo, prazo nem dono. A segunda termina num cadastro que qualquer área alterava sem validação. Juntas, explicam 71,5% do Pareto e os 23 dias de lead time.

O que decide a folha é esse padrão fechado nos aditivos: ele aponta para o fluxo do aditivo, e não para quem digitava. Longe da fábrica, a cadeia linear resolve sempre que cada elo traz evidência.

3. Saúde: porta-alta do pronto atendimento e três condições Q

O indicador do pronto atendimento era o porta-alta, o tempo entre a chegada do paciente e a alta. A limpeza que abriu o projeto passou pelo posto de coleta, pelo rack de amostras e pela sala de reavaliação. Foram 22 etiquetas, 15 resolvidas pela própria equipe e 7 encaminhadas a manutenção e TI.

Uma das vermelhas era a impressora de etiquetas, que falhava 1 em cada 12 impressões por causa de um sensor sujo. Consertá-la acabou com reimpressões que seguravam a amostra ainda na origem. E só com o fluxo em ordem a cronometragem passou a merecer confiança: 94 minutos de bancada no laboratório, medidos em vez de estimados.

A equipe testou o que costuma ser a primeira suspeita em saúde, o plantão subdimensionado. Uma simulação de plantão extra no horário de pico não mexeu no porta-alta, e a hipótese caiu. Os tempos de sistema e de imagem também estavam dentro do padrão.

Ficaram duas cadeias. A primeira desce da alta demorada até um laboratório sem prazo pactuado com o PA, porque a área de apoio não tinha nível de serviço interno. A segunda chega à falta de um fluxo rápido com critério objetivo de alta, que obrigava o caso simples a disputar o médico com os complexos. As duas explicam 68,5% do Pareto e o pico das 18h às 23h.

Vale olhar o fim da folha. A Matriz QM transformou as causas em três condições Q, como o resultado da amostra do PA em até 45 minutos. Essa passagem de causa para condição a garantir é o que a análise P-M faz no chão de fábrica. No pronto atendimento, o mesmo resultado veio sem ela, porque as duas causas raiz eram de gestão: o nível de serviço do laboratório e o critério de alta.

4. Logística: erro de picking e a parametrização como condição básica

O erro de separação do centro de distribuição parecia problema de gente. A limpeza das ruas 5 a 9, somada a uma varredura das parametrizações do WMS, abriu 19 etiquetas e desmontou essa leitura. A lição da folha vai além do armazém: parametrização de sistema é condição básica tão crítica quanto condição de máquina.

Entre as 6 vermelhas estavam o scan de confirmação desativado para ganhar tempo, a trava de quantidade desparametrizada havia 3 anos e itens parecidos em endereços vizinhos. Havia também um coletor com o leitor sujo, lendo 1 em cada 8 tentativas, que a restauração consertou e tirou da lista de causas ativas.

Com a condição restaurada, o time testou no próprio processo. Reativar o scan na rua 7 levou o erro de 4,1% para 1,2%. Religar a trava de quantidade no turno 3 cortou 61% das divergências. E a estratificação por tempo de casa mostrou novatos e veteranos errando igual, o que derrubou a tese da rotatividade.

As cadeias chegam a duas ausências de gestão. Ninguém controlava alterações de parametrização do WMS, e por isso o scan pôde ser desligado sem avaliação de risco. E nenhuma rotina de inspeção revisava as parametrizações críticas, o que deixou a trava dormindo por anos. Juntas, respondem por 73,1% do Pareto.

Se o coletor tivesse ficado entre as causas ativas, o time gastaria energia num elo já resolvido pela limpeza.

5. Manutenção industrial: MTTR alto e a P-M dispensada por escrito

O projeto da manutenção industrial mira o tempo médio de reparo dos equipamentos críticos. Entre 10/08 e 04/09, operação e manutenção limparam juntas os 22 críticos e abriram 63 etiquetas de anomalia: a operação ficou com 41, a manutenção com 22. O dado que o apontamento de horas nunca tinha mostrado veio dessas vermelhas, porque 9 delas pediam um sobressalente que não existia em estoque.

A segunda surpresa foi o diagnóstico. O tempo para diagnosticar cada anomalia variava até 3 vezes entre técnicos, e a cronometragem de cerca de 90 ordens de serviço confirmou o padrão. O sênior resolvia em 0,6 h o que os demais levavam 1,5 h, porque o diagnóstico era redescoberto a cada OS.

O Ishikawa levantou 18 causas, e 5 hipóteses priorizadas foram a teste. Duas se confirmaram: itens críticos sem estoque mínimo, com 76% das 41 OS com espera aguardando item sem mín/máx, e diagnóstico sem roteiro. Outras duas caíram com evidência. O cadastro peça por equipamento estava consistente, e achar uma peça existente levava minutos, contra 2,3 h de espera pela inexistente.

A primeira causa raiz é de gestão: o sobressalente crítico nunca teve política ligada à criticidade AA/A/B/C do cadastro de equipamentos. A segunda é de gestão do conhecimento: o que os seniores sabiam nunca virou roteiro padronizado nem lição ponto a ponto.

A folha acerta em duas coisas. O campo da análise P-M não fica vazio: declara a dispensa e dá o motivo. As causas explicam exatamente as etapas que o Pareto apontou, sobre condição básica já restaurada, e a consistência fechou sem a ferramenta. É o registro que um auditor gostaria de encontrar.

6. Indústria alimentícia: giveaway no envase e a P-M registrada

A linha de biscoitos 02 perdia produto em sobrepeso de envase, o giveaway. Em 22/09, operação e manutenção limparam o conjunto dosador e abriram 24 etiquetas, das quais 8 foram para a manutenção. Na primeira hora apareceram as vedações ressecadas dos bicos 5 a 8, que nenhum apontamento tinha acusado.

A limpeza virou medição logo em seguida. As válvulas fechavam com retardo de 0,3 s, contra uma condição Q de no máximo 0,15 s. Em paralelo, a folha de verificação contou 214 ajustes manuais em 4 semanas. A foto do quadro de setup mostrou um alvo de peso alto “por segurança”, herdado de antes do checkweigher automático.

O teste componente a componente, organizado pela Matriz QM, confirmou a máquina e o método. Descartou a balança, com 7,5% das ocorrências, e a densidade do biscoito, com 13,1%. O argumento do segundo descarte é o melhor da folha: o excesso continuava nos mesmos 4 bicos em lotes de densidades diferentes.

É aqui que a folha abre o bloco da P-M, com uma justificativa curta: perda crônica pede análise P-M.

O fenômeno descrito é físico, massa acima do declarado no pacote. O mecanismo também: a válvula do bico fecha com retardo e deixa passar produto além da dose, enquanto o alvo de dosagem já parte alto. As condições que sustentam o mecanismo são a vedação fora da condição Q e o alvo de setup fora do padrão.

Aqui as duas ferramentas trabalham juntas. A análise P-M explicou como o excesso acontece; os porquês explicaram por que as condições estavam fora. A vedação saiu do plano porque a criticidade dela para a qualidade nunca foi avaliada, e o setup nunca foi revisado depois da troca de tecnologia.

7. Farmacêutico: liberação de lotes e a consistência estatística

Na planta de sólidos orais, o problema era o tempo de liberação de lotes. O mutirão de organização e etiquetagem de 05/10 abriu 31 etiquetas no laboratório. O próprio laboratório resolveu 22. As 9 restantes eram de metrologia e manutenção, como a coluna fora do prazo de verificação e a impressora do registro do lote com falha intermitente.

A líder validou os dados antes de confiar neles. Conferiu 30 lotes contra o registro físico e cronometrou onde cada lote esperava. O que o sistema não mostrava era o critério da fila: urgências entravam “pelo grito”, sem gestão à vista, e nenhuma etapa tinha prazo declarado.

A base inteira de 512 lotes entrou nos testes. A falta de analista foi descartada, porque havia janelas ociosas fora dos picos. O HPLC também, com indisponibilidade de só 6% do tempo. Três hipóteses de método se confirmaram: dupla checagem sem critério de risco, fila sem prioridade nem prazo e emissão do registro sem verificação à prova de erro.

Os números de cada confirmação estão na folha. A fila responde por 68% de espera no Pareto, e a emissão sem trava devolveu 9,4% dos lotes. As duas cadeias terminam em decisões de desenho. O fluxo de liberação nunca teve condições Q declaradas, só tarefas somadas. E o registro do lote nunca foi tratado como ponto de garantia da qualidade.

Numa base desse tamanho, a folha argumenta que o teste de consistência é estatístico. As causas explicam a espera nas duas etapas do Pareto, em todas as famílias e períodos. Por isso ela dispensa a análise P-M por escrito. Quando o dado já fecha a conta, caçar uma explicação de física é trabalho sem retorno.

Até aqui, uma folha registrou P-M e duas a dispensaram por escrito. As outras quatro fecharam no Why-Why sem mais explicação. O padrão que se desenha é claro: onde o problema mora no dado, na espera ou no jeito de trabalhar, a cadeia de porquês com evidência resolve. A análise P-M apareceu onde a própria folha chama a perda de crônica e descreve um mecanismo físico. Nas seis folhas seguintes, a hotelaria põe essa leitura à prova: secadora com sensor cego e aspirador perdendo sucção, e mesmo assim a folha fechou no Why-Why. Os outros dois casos de P-M estão nos elevadores.

8. Sustentabilidade: resíduos de obra e três cadeias de método

Numa obra residencial, o alvo era a geração de resíduos. A limpeza das frentes e das áreas de apoio abriu 34 etiquetas. Delas, 11 pediam manutenção ou engenharia, como um silo sem manômetro e uma serra de bancada sem coleta. Com a área limpa, a perda ficou visível e mensurável. No pavimento 6, 14 masseiras, cerca de 1,1 m³, endureceram num só dia porque o pedido passava do necessário. No pavimento 7, de 240 peças de cerâmica medidas, 22% viravam recorte sem aproveitamento. E em 60 pontos o gesso estava acima da espessura de projeto.

O workshop de 08/04 com mestres e empreiteiros levantou as hipóteses, e os testes com dados derrubaram duas explicações cômodas. A indisciplina das equipes caiu, porque as mais experientes desperdiçavam igual: o padrão é que estava errado. Na conferência, o traço estava dentro do especificado.

Três cadeias, todas de método, fecham a análise. A argamassa sobrava porque o suprimento nunca exigiu quantitativo por pavimento. A cerâmica virava recorte porque a paginação nunca foi entregue como documento de execução. O gesso passava da conta porque o padrão de aplicação nunca definiu critério de aceite. Juntas, explicam 79% do Pareto.

Oito meses de romaneio não mostravam o que a limpeza inicial expôs em dois dias, diz a folha. As três correções moram no planejamento, antes da frente de serviço: quantitativo por pavimento no pedido, paginação entregue como documento e critério de aceite no padrão do gesso.

9. Hotelaria: liberação de quartos presa na lavanderia

Para o quarto que demorava a ser liberado, o hotel tinha explicação pronta: falta de camareira. Entre 25 e 29/05, camareiras, lavanderistas e um mecânico limparam os equipamentos juntos e abriram 63 etiquetas. A mais reveladora das 22 vermelhas era a guarda do filtro de fiapos da secadora, parafusada: ninguém limpava o filtro porque não conseguia abrir.

A governança cronometrou 40 liberações já com as máquinas limpas. O quarto 512 ficou pronto e parado 38 minutos porque a secadora entrou em ciclo estendido com o sensor de umidade cego. O 907 fez o hóspede esperar 55 minutos no lobby depois que o aspirador perdeu sucção. A limpeza do quarto em si ficou estável em 28 minutos.

Das hipóteses levantadas no workshop de 28/05, duas de capacidade caíram com dados. A limpeza estável descartou a falta de camareira. A capacidade instalada insuficiente caiu quando o ciclo da secadora voltou de 71 para 48 minutos. Uma rotina provisória de limpeza, inspeção e lubrificação por turno, testada em 03/06, reduziu as paradas curtas do dia de 9 para 2.

As duas cadeias são de condição básica. Na lavanderia, o equipamento nunca teve dono na operação. Nos andares, o carrinho nunca entrou em padrão de limpeza e inspeção. Juntas, somam 209 das 380 ocorrências mensais, ou 55%, com as etiquetas vermelhas apontando os pontos de difícil acesso.

A folha não registra P-M, embora a perda tivesse componente físico. No bloco 2, ela anota que a capacidade existia e estava escondida pela deterioração.

10. Financeiro: glosas nas medições de obra

Glosas nas medições de obra faturadas a clientes corporativos eram a perda do financeiro de uma incorporadora. O 5S administrativo fez o papel da limpeza inicial. A equipe abriu lado a lado os boletins físicos, as planilhas e o sistema dos contratos 2041 e 1987. Achou 3 versões diferentes da memória de cálculo do 2041 circulando.

Havia ainda 11 planilhas paralelas mantidas fora do sistema e 27 etiquetas no fluxo, 18 delas resolvidas pela própria equipe. Restaurada a fonte única, deu para ver a anomalia: a medição era montada em 1 dia, no aperto do fechamento, sem conferência contra a memória de cálculo.

Antes de confiar na régua, três avaliadores classificaram 30 medições históricas e concordaram em 93% dos casos. Com essa concordância, cada hipótese passou a ser julgada pelo mesmo critério.

Em seguida, o teste das suspeitas levantadas no workshop de 14/04 derrubou o apontador despreparado: reclassificadas, as 55 medições mostraram o mesmo erro em todas as equipes. A parametrização fiscal caiu por somar só 11% dos apontamentos.

As três cadeias são de método e somam 81% do Pareto, 90 de 111 glosas. A conferência nunca foi requisito do processo (36%). O requisito de cada cliente nunca virou padrão de montagem do dossiê (28%). E a formalização do aditivo nunca foi condição para faturar (17%).

O custo aparece na medição de nº 14 do contrato 2041, glosada em R$ 86 mil porque o quantitativo entrou estimado.

11. Marketing: leads pagos abandonados e um padrão nunca escrito

No marketing de lançamentos, leads pagos morriam sem atendimento, uma perda de R$ 1,4 milhão por ano. Aqui, varrer o funil fez o papel da limpeza. Em 3 dias, a varredura da base ativa abriu 23 anomalias etiquetadas, e 9 delas dependiam de TI e do CRM.

O achado escondido era grande: 340 leads em aberto sem um único toque, e um contato que entrou num sábado às 21h só teve resposta 26 horas depois. Com a condição básica restaurada, 60 leads dados como perdidos foram recontatados na cadência e converteram 18%. A folha resume assim: o funil estava sujo, não vazio.

O workshop de 07/05 levantou 16 causas. Lead mal qualificado caiu, porque os recontatados converteram mais que o dobro da média e a segmentação responde por só 19% do Pareto. Falta de verba também caiu: o custo por lead estava no teto, e a perda acontecia depois do clique. O cruzamento de 2.480 leads por tempo de resposta confirmou habilidade e método.

A cadeia única termina num padrão de atendimento que nunca foi escrito. Sem padrão, não houve LPP no posto, dojo nem matriz de habilidades para sustentá-lo. A folha é cuidadosa ao nomear a causa: falta de habilidade induzida pela ausência de padrão, e não falha de esforço individual. Dos 32 profissionais, nenhum tinha proficiência avaliada.

O que este exemplo acrescenta é o cuidado de não terminar a cadeia em pessoa. Os 420 leads perdidos, 64% nas duas causas, contam a mesma história que o experimento dos 60 recontatados.

12. Produção de elevadores: portas riscadas e a P-M do contato no berço

As portas de pavimento da fábrica de elevadores acumulavam retrabalho desde a partida. Entre 18 e 20/05, a limpeza das 3 linhas abriu 41 etiquetas, sendo 15 vermelhas. Entre elas estavam o berço metálico sem revestimento no ponto de contato e o gabarito da linha 2 com desgaste de 1,1 mm.

A medição que veio depois deu forma ao problema. De 40 portas riscadas auditadas, 34, ou 85%, tinham a marca exatamente no ponto de contato do berço. Sessenta conjuntos de porta e batente mostraram folga média de 2,3 mm contra ±1,5 mm. E as cabines de solda dos 3 turnos usavam 14 combinações de parâmetros para a mesma chapa de 1,2 mm.

Antes da limpeza, o workshop de 05/05 já tinha levantado 17 hipóteses com soldadores, montadores, movimentadores e inspetores. A oleosidade das chapas caiu por falta de correlação com os defeitos dominantes. A culpa do turno 3 também: as 14 combinações apareciam nos três turnos, anomalia de método e não de pessoa.

As três cadeias explicam 78% do Pareto, 818 de 1.045 portas. O risco de pintura, com 342 portas, vem de a movimentação nunca ter sido tratada como etapa crítica no projeto da linha. A folga, com 289, vem de um gabarito comprado pelo preço, sem plano de calibração. A solda, com 187, vem de um pacote de partida sem padrão de processo escrito.

Como a perda é crônica desde a partida, a folha registra a análise P-M antes de qualquer contramedida. O mecanismo confirmado é físico e preciso: contato metal com metal sob o peso próprio da folha pintada. As cadeias viraram as primeiras entradas do banco de MP-info da fábrica, a memória de lições aprendidas que o projeto da próxima linha vai consultar.

13. Manutenção de elevadores: rechamadas de porta e a P-M do ciclo alto

As rechamadas em contratos de preventiva eram o problema da manutenção de elevadores. O piloto cobriu 260 elevadores de 2 rotas, entre 20/04 e 08/05, com limpeza e inspeção de casa de máquinas, poço, soleiras e operadores de porta. Foram 190 etiquetas: 132 resolvidas na própria visita e 58 que dependiam de peça, ajuste fino ou engenharia.

Com o equipamento limpo, três achados apareceram. Em 19 de 24 rechamadas de porta acompanhadas, 79%, a folga ou o alinhamento já estava fora do padrão poucos dias depois da preventiva. O cruzamento do app com o GPS dos veículos mostrou visitas de 32 minutos nas rotas carregadas. E a conferência dos veículos achou a peça de desgaste ausente.

As hipóteses cômodas caíram uma a uma. Elevador velho não explicava: dentro da carteira crítica, a rechamada acompanhava o tempo de visita, 3,1 vezes maior abaixo de 35 minutos, e não a idade. Técnico novato também não, porque em 74% das 118 rechamadas por peça o desgaste já constava da visita anterior. O técnico via e registrava; o plano não previa a troca.

Quatro cadeias somam 92% do Pareto. A maior é a porta ajustada sem folgas e torques de referência no procedimento (35%). Vêm depois o checklist genérico numa rota sem tempo mínimo (25%), a política de troca presa ao corretivo (19%) e a falta de regra de escalonamento à engenharia de campo (14%). A segunda cadeia nasce de uma produtividade medida por visitas por dia.

Para a porta, a recorrência de 8 meses não cedia à cadeia de porquês, e foi a análise P-M que fechou o mecanismo. Folga fora de faixa, desgaste do rolete e ausência de referência de torque se somam sob ciclo alto de uso. Nenhum elo sozinho explica o defeito, e a condição só se mantém se for verificada por condição, não por calendário.

Erros comuns na análise P-M e como evitar

1. Começar a análise com o equipamento sujo. A lista de condições enche de deterioração, e o time investiga o que a limpeza resolveria. Restaure a condição básica e feche as etiquetas vermelhas que tocam o fenômeno antes de abrir o bloco 3.

2. Descrever o indicador em vez do fenômeno. “OEE baixo na prensa” não descreve nada que se possa medir numa peça. Desça até o movimento e o componente. Se a descrição não diz onde a falha acontece, a etapa 2 não tem o que explicar.

3. Filtrar as condições improváveis. A regra do P08 é listar todas, mesmo as que parecem absurdas. Na perda crônica, a condição que ninguém levaria a sério costuma ser a que mantinha o patamar. O filtro vem depois, pela medição, e nunca pela intuição.

4. Listar condição sem critério de aceitação. Uma condição sem método, instrumento e limite vira debate. Cada linha da etapa 4 precisa dizer como medir e quando aceitar. Sem isso a equipe discute impressões, e a análise P-M volta a ser um Ishikawa.

5. Forçar o Why-Why numa perda crônica, ou a P-M numa esporádica. O primeiro elege uma causa e erra; o segundo gasta semanas no que uma cadeia resolvia. Antes de escolher, olhe o histórico: degrau súbito pede Why-Why, patamar persistente pede análise P-M.

6. Parar cedo demais ou terminar em pessoa. A dica do especialista do P08 aponta os dois sinais de cadeia ruim. “Falta de atenção” não é causa raiz, é o ponto em que a análise desistiu. A folha do marketing mostra o jeito certo de nomear a causa: ausência de padrão, e não falha individual.

7. Restaurar a condição e não mantê-la. A contramedida da análise P-M precisa virar rotina: item de inspeção, lição ponto a ponto, critério no trabalho padronizado. Sem isso, a condição volta a se degradar e a perda crônica retorna com a mesma cara.

Quase todos esses erros têm a mesma raiz: tratar a análise P-M como formulário. A ferramenta vale pela disciplina de medir cada condição, e não pelo preenchimento dos campos. Uma análise curta e medida vale mais que uma lista longa de condições que ninguém verificou.

Modelo de Why-Why e análise P-M para baixar

A ferramenta que a gente publica no Kit de Ferramentas TPM é o P08, a mesma folha das 13 acima, em branco. Ela traz o cabeçalho com fenômeno, equipe e data e duas cadeias de Why-Why com coluna de evidência. Depois vêm o bloco da análise P-M em cinco etapas e o fechamento com causas raiz e teste de consistência.

Baixe o modelo P08 de Why-Why e análise P-M

O modelo vem com um exemplo impresso, a cadeia do tracionador da extrusora, para servir de régua de detalhe. Use-o como referência de nível e apague antes de preencher. Leve o modelo ao gemba, perto do equipamento, com a equipe que conhece o fenômeno.

Um conselho de uso: preencha o bloco 3 só quando a cadeia de porquês não fechar. A maior parte das folhas vai terminar no bloco 2, e isso é sinal de ferramenta bem escolhida, não de análise incompleta. Quando precisar da análise P-M, reserve tempo para medir, porque a etapa 4 é a mais demorada e a que mais ensina.

Se a sua equipe está montando a competência de análise de causa, eu te convido a construí-la com projeto aplicado nas academias de certificação da Voitto. Lá a gente trabalha MASP, DMAIC e as ferramentas de causa raiz até o Why-Why e a análise P-M saírem da folha e virarem rotina de melhoria contínua.