Metodologias & Qualidade

Case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia: sobrepeso de 3,4% para 1,6% no piloto

Um projeto-modelo de envase de biscoitos contado do termo de abertura à apresentação executiva. Os dez documentos estão preenchidos e o resultado que aparece neles é de piloto, não de encerramento.

Thiago Coutinho
Publicado em 3 de set de 2026  ·  Atualizado em 3 de set de 2026  ·  43 min de leitura
Thiago Coutinho de camiseta preta folheando um livro aberto sobre a mesa ao lado de uma pilha de livros, com o texto Case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia: sobrepeso de 3,4% para 1,6% no piloto

Toda vez que eu levo sobrepeso de envase para uma sala de aula, a reação demora alguns segundos para chegar. Alguém pergunta se dar produto a mais é mesmo um problema, já que o cliente sai ganhando. É um problema, e dos grandes. Num case de Lean Seis Sigma ele tem nome, tem conta e tem dono. Uma linha que embala 420 toneladas de biscoito por mês com sobrepeso médio de 3,4% está entregando 14,3 toneladas por mês pelas quais ninguém pagou. Nenhum consumidor reclama, nenhum indicador de qualidade acende, nenhuma auditoria aponta. É o desperdício mais educado que existe, e ele custa cerca de R$ 117 mil por mês. O dossiê que eu abro abaixo persegue esse número documento por documento.

Eu li este dossiê pela conta antes de ler pelo resultado. Peguei as 420 toneladas por mês da linha 02 no termo de abertura, multipliquei pelos 3,4% de sobrepeso médio e cheguei às mesmas 14,3 toneladas que o business case declara. Fechou na primeira tentativa, o que é menos comum do que deveria ser. A segunda conta que eu fiz não fechou igual. Ela está comentada mais abaixo, na parte do escopo. Levei duas leituras para reparar nela, e é por isso que o resto deste artigo confere cada número contra o documento que o gerou, em vez de contra o slide que o resume.

O que vem abaixo é o dossiê inteiro de um projeto Lean Seis Sigma que atacou exatamente esse número. É o GB-2026-041, aberto em 13 de julho de 2026 na linha 02 de envase de biscoitos. O projeto foi conduzido pelas cinco fases do método DMAIC. São dez arquivos preenchidos, do termo de abertura à apresentação executiva, e todos estão aqui para baixar. É o dossiê inteiro de um case de Lean Seis Sigma, não um resumo dele. Antes de qualquer coisa, o aviso que eu faço questão de repetir em todo case desta série. Este é um projeto-modelo, com dados fictícios, construído para ensinar. O Green Belt que assina os documentos é um personagem do exemplo e não sou eu, apesar do primeiro nome em comum.

E tem um segundo aviso, que muda a maneira de ler tudo o que vem depois. Este não é o dossiê de um projeto encerrado. A meta escrita no termo de abertura é levar o sobrepeso de 3,4% para 1,4%. O número que o projeto de fato entregou até aqui é 1,6%. Ele veio de um piloto de duas semanas, em dois dos três turnos. Três das sete ações do plano estavam ativas. São dois números com status diferentes, e o pacote os coloca lado a lado sem separar um do outro em todas as páginas. Neste artigo, toda vez que 1,6% aparecer, a palavra piloto vem junto. Projeto de Lean Seis Sigma se lê pelo status do número, não pelo tamanho dele.

Eu montei a leitura na ordem em que o projeto aconteceu. Não na ordem em que a apresentação executiva conta a história. Em cada fase eu mostro o que um documento entrega ao documento seguinte. É isso que separa um projeto de Lean Seis Sigma de uma coleção de ferramentas bonitas. É o mesmo material que abrimos em sala nas turmas de Green Belt. As costuras internas ficam marcadas onde elas estão. Encontrar essas costuras é parte do treino.

Define: por que 14 toneladas de biscoito por mês viraram assunto da diretoria industrial

Este case de Lean Seis Sigma começa pelo documento que autoriza gastar tempo de gente cara num problema específico. Aqui ele é o termo de abertura, e responde à pergunta mais difícil do Define. Por que este problema, e não outro. A resposta cabe em três linhas do business case, e é aritmética.

Em Lean Seis Sigma, problema sem conta é opinião com nome bonito.

A linha 02 envasa 420 toneladas de biscoito por mês, em pacotes de 350 g e de 400 g. O sobrepeso médio é de 3,4% sobre o peso nominal. O documento converte isso em 14,3 toneladas por mês de produto entregue além do declarado. São cerca de R$ 117 mil por mês, ou R$ 1,4 milhão por ano. Faça a conta você mesmo: 3,4% de 420 toneladas dá 14,28 toneladas, e o dossiê arredonda para 14,3. É uma das maiores perdas mapeadas da planta pelo programa de Lean Seis Sigma. E está amarrada a um objetivo estratégico de 2026, a redução do custo de transformação.

Repare no que o business case diz em seguida. É uma frase de proteção que muito projeto de Lean Seis Sigma esquece de escrever. O projeto não altera a experiência do consumidor nem a conformidade metrológica. Traduzindo, o alvo é parar de dar peso de graça sem nunca entregar pacote abaixo do declarado. Sobrepeso é excesso de processamento na lista dos oito desperdícios do Lean, com um agravante. Ele não aparece em nenhum indicador de qualidade tradicional. O pacote está conforme, o lote está aprovado e o cliente está satisfeito. Nenhum controle de qualidade convencional acusa perda quando o produto sai bom demais. Ele só vira pauta de diretoria no dia em que alguém decide medir o que já estava conforme.

A meta cabe em uma frase só, e é assim que ela deve caber. Reduzir o sobrepeso médio da linha 02 de 3,4% para 1,4%, uma redução de 59%, até 11 de dezembro de 2026. Tudo isso mantendo a conformidade metrológica do conteúdo líquido e a produtividade atual. Tem data, tem número de partida, tem número de chegada e tem duas restrições que impedem a equipe de ganhar no indicador estragando outra coisa. A meta do seu projeto atual tem data, número de partida, número de chegada e as duas restrições?

IndicadorBaselineMetaPapel no projeto
Sobrepeso médio de envase3,4%1,4%Y primário, medido pacote a pacote no checkweigher
Desvio-padrão do peso6,8 g3,2 gMede a variação, que é a causa do sobrepeso
Cpk do peso líquido (400 g)0,621,33Diz se o processo cabe dentro da especificação
Ganho financeiro anualR$ 0R$ 826 milRecuperação do produto hoje entregue de graça
Investimento autorizadoR$ 25 mil (teto)R$ 15,1 mil (usado)Restrição do charter, sem capex

Os três indicadores de processo desta tabela contam a mesma história em escalas diferentes, e vale entender por quê. O sobrepeso é a média, o desvio-padrão é o espalhamento e o Cpk é o quanto o processo cabe dentro da faixa permitida. Não dá para derrubar a média sem apertar o espalhamento. O histograma do peso mostra esse espalhamento antes de qualquer conta. Quem tem 6,8 g de desvio precisa mirar alto para nunca cair abaixo do nominal. A distribuição normal do peso espalha os dois lados por igual. O sobrepeso, neste case de Lean Seis Sigma, é o preço que a empresa paga pela própria variação.

O escopo é a parte que eu mandaria copiar. Dentro ficam a linha 02 nos três turnos e os formatos de 350 g e 400 g, que representam 88% do volume. Entram também as etapas de dosagem, envase, checkweigher e padrões de setup, mais a calibração dos dosadores e balanças.

Fora, com o motivo escrito, ficam as demais linhas, que esperam uma fase 2. Também qualquer alteração de formulação, receita ou embalagem. E ainda a substituição da envasadora, que seria capex de linha, e os fornecedores de matéria-prima e de filme. Sobre o escopo eu só faria uma ressalva ao Green Belt do exemplo: a perda de 14,3 toneladas foi calculada sobre as 420 toneladas da linha inteira. Mas o projeto trabalha nos 88% do volume. Isso dá cerca de 12,6 toneladas dentro do recorte. A diferença não invalida o business case, e ela deveria estar escrita nele. Conferir a base de cálculo do ganho é a primeira coisa que eu faço em qualquer case de Lean Seis Sigma que chega para eu avaliar. O Lean Seis Sigma vive dessa desconfiança saudável.

A declaração do problema fecha a fase com a única frase que separa Define de achismo. O documento lista o baseline de 3,4% e os picos de 4,9% nas primeiras horas após troca de produto. Registra o desvio de 6,8 g e a concentração das ocorrências nos bicos 5 a 8. Depois escreve a frase que importa: as causas-raiz ainda não são conhecidas. Um projeto de Lean Seis Sigma que já sabe a causa na abertura não é projeto, é execução de solução pronta. A diferença entre as duas coisas costuma aparecer seis meses depois, quando o problema volta.

Measure: o sobrepeso escrito em uma linha, sete métricas e um MSA que chegou tarde

A fase Measure de um projeto de Lean Seis Sigma abre com um SIPOC de uma página que faz um serviço muito específico. Ele diz onde o processo começa e onde termina, para que ninguém meça a coisa errada. Aqui o início é a liberação do biscoito assado e o fim é o pallet liberado para expedição. No meio, cinco etapas: setup e troca de produto, alimentação e dosagem nos bicos 1 a 8, envase e selagem, pesagem no checkweigher e encaixotamento.

Duas anotações do próprio SIPOC já apontam para onde o projeto vai terminar. Na etapa de setup, o documento marca as primeiras horas após a troca como ponto crítico. Na etapa de dosagem, registra que a variação se concentra nos bicos 5 a 8. O SIPOC não prova nada disso, e não é o papel dele. Ele levanta a suspeita e entrega a pista para o plano de coleta, que é quem vai medir. Repare também que a etapa 4, a pesagem, verifica 100% dos pacotes e registra peso por pacote, por bico e por turno. É essa etapa que torna o resto do projeto possível. Sem medição pacote a pacote não haveria case de Lean Seis Sigma aqui, haveria uma reclamação sobre a linha.

O plano de coleta, ferramenta da fase Measure do Lean Seis Sigma, define sete métricas e, mais importante, define o Y em uma linha que qualquer pessoa da linha consegue repetir. Sobrepeso em porcentagem é o peso real médio menos o peso nominal, dividido pelo peso nominal, vezes 100. A medição sai do checkweigher CW-02, depois de a análise do sistema de medição ser aprovada com R&R abaixo de 10%. Sem definição operacional desse tipo, dois turnos medem o mesmo processo e chegam a números diferentes, e a discussão vira opinião.

MétricaTipoFonteEstratificaçãoResponsável
Sobrepeso médio (Y primário)ContínuoCheckweigher CW-02, via MESBico, turno e SKUOperação do envase
Peso líquido por pacoteContínuoCheckweigher CW-02, via MESBico, turno, SKU e hora após setupOperação do envase
Desvio-padrão do pesoContínuoBase do checkweigher, por cálculoBico e SKUGreen Belt do projeto
Cpk do formato de 400 gContínuoMinitab, cálculo semanalSKU e linhaGreen Belt do projeto
Ocorrências de ajuste manualDiscretoFolha de verificação no painelMotivo, bico, turno e SKUOperação do envase
Tempo de estabilização pós-trocaContínuoRegistro de setup e checkweigherSKU de origem e destino, turnoManutenção de dosadores
Rejeitos do checkweigherDiscretoContagem do CW-02, via MESTipo, bico e SKUQualidade e segurança de alimentos

Quatro das sete métricas são automáticas e saem do MES sem depender de ninguém anotar nada. As outras três dependem de gente, e é aí que mora o risco de toda fase de coleta de dados. A que mais pesa no projeto de Lean Seis Sigma é a quinta, as ocorrências de ajuste manual. É ela que alimenta o Pareto da fase seguinte. Ela é preenchida por operador, em folha de verificação no painel, a cada ajuste feito. O plano fez o que devia. Validou a folha em um piloto de dois dias antes de valer, padronizou sete motivos e mandou descartar registro incompleto. Essa rotina é o que distingue um dossiê confiável de uma planilha bem intencionada.

Aqui vale uma observação sobre a lista de motivos que eu faço em toda turma. São sete opções, mas só seis são motivos. A sétima é "outros, especificar". Toda folha de verificação precisa dessa porta de saída, senão o operador força o registro para dentro de uma categoria errada e contamina o dado. Só que a porta de saída exige contrapartida: alguém tem de ler o campo livre do "outros" no fim da coleta. É lá que aparecem os motivos que ninguém previu. Neste dossiê, "outros" ficou com 4 das 214 ocorrências. É um ótimo sinal: a lista cobriu 98,1% da realidade. É a diferença entre uma das sete ferramentas da qualidade usada com critério e a mesma folha preenchida no automático.

E tem uma costura no dossiê que aparece exatamente aqui. O plano de coleta diz que o MSA das balanças foi concluído antes do início da coleta, em agosto de 2026. O charter, escrito em julho, já afirmava um baseline de 3,4% medido no checkweigher entre janeiro de 2025 e junho de 2026. Ou seja, o número que autorizou o projeto vem de um sistema de medição cuja confiabilidade só foi verificada depois. Não é erro grave em um projeto de Lean Seis Sigma, é ordem de fatores. O próprio Ishikawa registra isso como causa da espinha de Medição, com todas as letras. MSA das balanças realizado apenas na fase Measure.

Guarde essa observação, porque ela reaparece no fim. O Cpk de 0,62 do baseline é legítimo como retrato. O Cpk de 1,33 só vai significar alguma coisa quando o controle estatístico por bico estiver rodando. Essa é a última ação do plano. O capítulo 25 do Guia Prático Lean Seis Sigma se chama "Capabilidade e Performance de Processos". Na página 278 eu escrevi o que vale aqui. "O processo deve primeiramente passar pelo controle estatístico, detectando e atuando sobre causas especiais de variação. Em seguida, o seu desempenho é previsível e a sua capabilidade de satisfazer as expectativas dos clientes pode ser avaliada."

Analyze, primeiro corte: dois motivos explicam 70,1% dos ajustes na linha

A coleta correu por quatro semanas, entre 10 de agosto e 4 de setembro de 2026. Ela produziu 214 registros de ajuste manual nos três turnos. O diagrama de Pareto entra aqui para responder a uma pergunta de sim ou não. O problema está espalhado por muitas causas ou concentrado em poucas? Se estiver espalhado, o projeto de Lean Seis Sigma vira um programa de melhoria de longo prazo. Se estiver concentrado, dá para atacar.

Diagrama de Pareto dos motivos de ajuste manual de dosagem no case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia. A barra deriva de dosagem nos bicos 5 a 8 aparece com 92 ocorrências e 43,0%, seguida por instabilidade pós-troca de produto com 58 ocorrências e 27,1% e variação de densidade do biscoito com 28 ocorrências e 13,1%. A linha de percentual acumulado passa por 43,0%, 70,1%, 83,2%, 90,7%, 95,3%, 98,1% e 100%
Dois motivos concentram 70,1% dos 214 ajustes manuais registrados na folha de verificação da linha 02.

Antes da tabela, uma distinção que muita gente atropela. O Pareto deste dossiê não conta pacotes fora do peso, conta intervenções humanas na dosagem. É um Pareto de ocorrências, não de perda em toneladas nem em reais. Isso significa que a ordem das barras responde à pergunta "onde a linha dá mais trabalho", e não necessariamente "onde está o dinheiro". Neste case as duas perguntas convergem, porque a deriva dos bicos é justamente o que puxa a média para cima. Mas a convergência é sorte do problema. Ela precisa ser conferida em cada projeto de Lean Seis Sigma.

Motivo do ajuste manualOcorrências%% acumulado
Deriva de dosagem nos bicos 5 a 89243,0%43,0%
Instabilidade após troca de produto (setup)5827,1%70,1%
Variação de densidade do biscoito2813,1%83,2%
Balança ou célula de carga descalibrada167,5%90,7%
Velocidade de linha alterada104,7%95,3%
Falha de selagem ou de filme62,8%98,1%
Outros (especificar)41,9%100,0%
Total214100,0%100,0%

O documento escreve a conclusão sem inventar simetria: os dois primeiros motivos concentram 70,1% das ocorrências e, com o terceiro, 83,2%. Não é 80/20 redondo, e o dossiê de Lean Seis Sigma não força o arredondamento para caber na regra. A decisão registrada é seguir com 5 Porquês sobre a deriva dos bicos 5 a 8 e sobre a instabilidade pós-troca. Repare que o Pareto também confirma a declaração do problema escrita lá atrás, no charter, sobre picos após a troca de produto. A suspeita da fase Define virou dado medido na fase Measure e prioridade na fase Analyze. É essa costura entre documentos que vale mais que qualquer ferramenta isolada. Leia o Pareto ao lado do charter, e não sozinho, porque é aí que a costura aparece.

Vale olhar também para o rodapé do Pareto, a parte que quase ninguém lê. A quarta barra, balança descalibrada, com 16 ocorrências, é a mesma história do MSA que apareceu na fase anterior. E a sexta, falha de selagem, com 6 ocorrências, está fora do escopo do projeto. Ela toca o fornecimento de filme, que o charter listou entre as quatro exclusões de escopo logo na abertura, antes de qualquer medição. Um Pareto bem feito às vezes serve para confirmar que a decisão de escopo tomada meses antes foi acertada. Confirmar por dado uma decisão de escopo tomada meses antes conta como resultado, mesmo sem virar ação.

Analyze, segundo corte: das 17 causas do Ishikawa às duas que os 5 Porquês foram fundo

Com os dois motivos escolhidos, a equipe fez o caminho clássico e correto do Lean Seis Sigma: primeiro abrir hipóteses, depois fechar. O diagrama de Ishikawa foi construído no dia 15 de setembro de 2026. Estavam na sala a equipe do projeto e mais dois operadores da linha 02. A sessão chegou a 17 causas nas seis espinhas. Três em Máquina, três em Método, três em Mão de obra, três em Material, três em Medição e duas em Meio ambiente. O documento é explícito em dizer que ali nada é causa-raiz ainda, apenas hipótese levantada.

Chamar os dois operadores para a sessão não é detalhe de cortesia. Três das 17 causas só podem ter vindo de quem opera. Uma é o ajuste de dosagem feito por experiência. As outras duas são os critérios divergentes entre os turnos 1, 2 e 3 e o treinamento de setup desatualizado, anterior à instalação do checkweigher. Um brainstorming de Ishikawa feito só na sala da engenharia produz uma espinha de Máquina muito rica e uma espinha de Mão de obra genérica. Quase sempre com a mesma frase preguiçosa sobre falta de treinamento. Levar quem opera para a sala é regra em projeto de Lean Seis Sigma, não gentileza. Quem preencheu a última espinha de mão de obra do seu projeto já operou a máquina?

Dezessete hipóteses não cabem em um projeto de cinco meses. É para isso que serve a matriz de causa e efeito. Ela pontua cada causa contra os CTQs do projeto, na escala 0, 1, 3 e 9, com peso por CTQ. Aqui os pesos dizem qual é a prioridade real. Sobrepeso médio pesa 10, conformidade metrológica pesa 9, desvio-padrão pesa 8 e rejeitos do checkweigher pesa 6. Nove das 17 causas foram levadas à matriz e receberam nota. É o filtro que todo case de Lean Seis Sigma precisa ter entre a hipótese e a ação. É onde o Lean Seis Sigma deixa de ser conversa e vira conta.

Funil das causas do case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia em três estágios. O diagrama de Ishikawa levantou 17 causas, com três em máquina, método, mão de obra, material e medição e duas em meio ambiente. A matriz de causa e efeito pontuou nove dessas causas, e as quatro primeiras somaram 243, 207, 147 e 141 pontos. Os 5 Porquês fecharam em duas cadeias, a cadeia A na preventiva que não cobre componente de desgaste e a cadeia B no padrão de setup anterior ao checkweigher
Das 17 causas levantadas, nove receberam nota e duas viraram causa-raiz. As oito que ficaram de fora seguem no diagrama, sem nota e sem descarte escrito.
CausaEspinhaPontuação%Encaminhamento
Desgaste das vedações das válvulas dos bicos 5 a 8Máquina24322%5 Porquês e validação em campo
Setup sem ajuste fino de peso por bicoMétodo20719%5 Porquês e validação em campo
Variação de densidade entre lotes de fornoMaterial14714%Estratificação e teste de hipótese
Alvo de peso acima do nominal por segurançaMétodo14113%Estratificação e teste de hipótese
Checkweigher com deriva de zeroMáquina11711%Monitorar
Calibração sem frequência definidaMedição878%Monitorar
Critérios de ajuste divergentes entre turnosMão de obra696%Monitorar
Umidade do biscoito no resfriamentoMaterial495%Monitorar
Temperatura da sala de envase variávelMeio ambiente242%Monitorar

A aritmética da matriz fecha, e eu confiro isso em todo dossiê antes de usar em aula. A primeira linha tira 243 pontos de 9 vezes 10, mais 9 vezes 8, mais 3 vezes 9, mais 9 vezes 6. A soma das nove causas dá 1.084 e os percentuais fecham em 100. Vale reparar na quinta causa, o checkweigher com deriva de zero. Ela tira nota 1 em sobrepeso e nota 9 em conformidade metrológica. É a única do grupo com esse desenho. Uma causa que quase não mexe no indicador principal mas ameaça o risco regulatório não pode ser tratada por posição no ranking. Ela vai para monitoramento com atenção diferente das outras. É assim que Lean Seis Sigma trata risco regulatório.

As duas primeiras foram para a mesa dos 5 Porquês, em duas sessões, nos dias 22 e 24 de setembro de 2026. A cadeia A começou na deriva dos bicos e desceu degrau a degrau. As válvulas fecham com atraso de cerca de 0,3 segundo, porque as gaxetas estão desgastadas. A verificação em campo do dia 22 confirmou isso nos quatro bicos. O desgaste passou batido porque a substituição das vedações não estava prevista no plano de preventiva. E não estava prevista porque o plano foi montado na instalação a partir do manual genérico do fabricante, sem histórico de falhas por componente. Esse histórico não existe porque as ordens de manutenção registram apenas descrição livre. Não há campo padronizado de componente e causa.

Repare onde essa cadeia foi parar. Começou em uma peça de borracha de dosador e terminou em um campo que não existe no formulário do sistema de manutenção. É por isso que eu insisto que análise de causa raiz feita com pressa para em "gaxeta gasta, troca a gaxeta". Trocar a gaxeta resolve hoje e não impede que a mesma peça volte a se desgastar no ano que vem sem ninguém perceber. A cadeia A tem ainda um mérito raro: ela não parou na hipótese. A verificação em campo do dia 22 de setembro confirmou o desgaste antes de a equipe seguir para o quarto porquê. Ir ver com o próprio olho, o que em Lean Seis Sigma se chama ida ao gemba, é o que transforma hipótese em causa.

A cadeia B, sobre a instabilidade pós-troca, é a mais interessante do dossiê de Lean Seis Sigma, porque ela desmonta uma explicação cômoda. O primeiro porquê registra que os operadores ajustam o alvo acima do nominal por segurança. A leitura fácil seria culpar o operador. O segundo porquê já corrige a rota: eles fazem isso por receio de subpeso e de reprovação metrológica, que é um receio racional. O quinto porquê chega ao fundo: o padrão de setup foi criado antes da instalação do checkweigher e nunca foi revisado. O operador estava se protegendo de um risco real usando o único instrumento que o padrão dava a ele, que é a própria experiência. Enquanto o padrão de setup continuar sem citar o checkweigher, o próximo operador vai fazer exatamente a mesma coisa.

Eu levei duas leituras para reparar nisto. É dessas anotações que só aparecem quando se lê os documentos um contra o outro. Nas duas cadeias, o campo de contramedida aponta para as ações do plano com a numeração deslocada em um. A cadeia A diz ações 1 e 2 ao descrever o que o plano numera como 2 e 3. Já a cadeia B diz ações 3 e 4 para o que o plano numera como 4 e 5. O texto das contramedidas está certo e o rastreio no rodapé do plano de ação está certo. É a referência cruzada que ficou velha, provavelmente porque uma ação foi inserida no topo da lista depois. Se você usar este pacote como modelo, é o tipo de conferência que vale cinco minutos antes de imprimir. Uma referência cruzada velha não derruba o projeto de Lean Seis Sigma. Mas derruba a primeira resposta que você der na diretoria.

Improve: nove soluções na matriz, sete ações no plano e R$ 15,1 mil

O workshop de soluções aconteceu em 19 de outubro de 2026. Ele usou a matriz esforço e impacto com escala de 0 a 10 nos dois eixos. Nove soluções foram avaliadas. Essa matriz aparece na página 304 do Guia Prático Lean Seis Sigma, dentro do capítulo 26. O que ela faz de melhor não é escolher o que fazer. É registrar por que algo não será feito. Essa memória escrita vale ouro seis meses depois, quando alguém pergunta se ninguém pensou em climatizar a sala.

Comparação da numeração das sete ações do plano no case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia, em três documentos do dossiê. Para a causa-raiz A, os 5 Porquês encaminham as ações 1 e 2 mas descrevem as ações 2 e 3, enquanto o plano de ação 5W2H aponta as ações 1 a 3. Para a causa-raiz B, os 5 Porquês encaminham as ações 3 e 4 mas descrevem as ações 4 e 5, e o plano aponta as ações 4 e 5. A apresentação executiva de encerramento deixa a ação 3 fora do slide das ações implementadas e só a retoma no slide de Control
As duas cadeias dos 5 Porquês estão deslocadas em uma casa, sempre para trás, e o plano de ação acerta a rastreabilidade na mesma pasta.

A decisão registrada é limpa. As soluções 1, 2, 3 e 7 são ganhos rápidos e começam imediatamente. As soluções 4, 5 e 6 são estratégicas, entram no plano de ação com piloto controlado. A solução 8, classificar lotes por densidade com ajuste automático, foi adiada para a fase 2 do programa. A solução 9, climatizar a sala de envase, foi descartada. O documento escreve o motivo: impacto marginal comprovado na estratificação por turno. Repare que esse descarte tem lastro em dado, não em opinião. A temperatura da sala era a causa de menor pontuação na matriz de causa e efeito, com 24 pontos. Quantos descartes do seu último projeto têm o motivo escrito com número ao lado?

As sete soluções priorizadas somam R$ 15,1 mil, dentro do teto de R$ 25 mil que o charter autorizou. Elas viraram o plano de ação em 5W2H. A janela abre em 19 de outubro e fecha em 20 de novembro de 2026.

#AçãoQuemQuandoInvestimentoStatus
1Substituir as vedações das válvulas dos bicos 5 a 8Manutenção de dosadores24/10/2026R$ 3,2 milConcluída
2Incluir a troca periódica das vedações no plano de preventivaManutenção de dosadores31/10/2026Sem custoConcluída
3Padronizar o registro de componente e causa nas ordensManutenção de dosadores07/11/2026Sem custoEm andamento
4Revisar o padrão de setup com ajuste fino por bicoOperação do envase07/11/2026Sem custoEm andamento
5Definir o alvo por SKU com margem estatísticaGreen Belt do projeto14/11/2026R$ 1,5 milEm andamento
6Implantar controle estatístico por bico com alarmeQualidade e segurança de alimentos20/11/2026R$ 8,0 milPlanejada
7Treinar os operadores dos três turnos no novo padrãoOperação do envase18/11/2026R$ 2,4 milPlanejada
TotalSete ações priorizadasR$ 15,1 mil

O rodapé do plano faz a rastreabilidade que eu cobro de todo Green Belt de Lean Seis Sigma. As ações 1 a 3 atacam a causa-raiz da cadeia A e as ações 4 e 5 atacam a causa-raiz da cadeia B. As ações 6 e 7 sustentam o ganho e alimentam o plano de controle da fase seguinte. Nenhuma causa ficou sem ação e nenhuma ação ficou sem causa. Vale reparar em como a ação 5 foi escrita, porque ela é o oposto de um chute. É um experimento fatorial cruzando velocidade, vibração e alvo. O alvo final sai do nominal somado a três desvios-padrão do processo estabilizado. É a resposta técnica ao medo do operador. Em vez de pedir que ele confie, o projeto entrega uma margem calculada.

Duas observações honestas sobre este plano. A primeira é a ação 3, padronizar o registro nas ordens de manutenção. É a única que fica de fora do slide das ações implementadas, que lista as outras seis. Ela só reaparece lá na frente, no slide de Control, como registro obrigatório de componente e causa nas ordens. É justamente a ação sem custo, sem resultado visível no indicador e com o maior efeito de longo prazo. É ela que impede a causa-raiz A de renascer em silêncio daqui a dois anos. A segunda é sobre o que estava pronto quando o resultado foi medido, e essa merece parágrafo próprio. É o ponto em que a maioria dos cases escorrega, e é o primeiro que uma auditoria pergunta.

O piloto de duas semanas rodou nos turnos 1 e 2 com as ações 1, 4 e 5 ativas. Só a ação 1 estava concluída. As ações 4 e 5 constavam como em andamento no próprio plano. As ações 6 e 7 sequer tinham começado. O sobrepeso médio caiu de 3,4% para 1,6% nesse piloto. Não houve nenhuma ocorrência de subpeso metrológico, e a produtividade se manteve. É um resultado excelente e é um resultado parcial. Chamar isso de queda de 53% da linha inteira seria contar a história com generosidade demais. Dois turnos, duas semanas e três ações é o tamanho real do que foi medido.

Control: a fase que este dossiê promete e ainda não entrega

Aqui é onde eu preciso ser direto com você sobre o material que está baixando. Os dez arquivos deste case cobrem Define, Measure, Analyze e Improve com profundidade. Da fase Control existe a promessa, escrita na apresentação executiva, e não existe o documento. Não existe plano de controle preenchido aqui. Falta também a carta de controle com o plano de reação. Em outros cases de Lean Seis Sigma desta série são dois arquivos separados.

O que a apresentação promete é coerente e está bem descrito. São seis compromissos. O primeiro é controle estatístico de processo por bico no MES. Ele tem cartas de média e amplitude e alarme em dois sigmas. Vêm depois o escalonamento por plano de reação e o padrão POP-ENV-012 revisado como documento oficial de setup. Fecham a lista a troca trimestral das vedações registrada no sistema de manutenção, a anotação de componente e causa em toda ordem de serviço e uma dona de processo nomeada. É a própria Champion do projeto. Nomear o dono do processo antes de encerrar é metade do trabalho de sustentação em Lean Seis Sigma, e o dossiê fez isso.

A outra metade é o gatilho numérico, e ele ainda não existe em documento. Um alarme em dois sigmas é um critério estatístico, não um plano de reação. Falta o que a fase Control precisa ter escrito. Quem é avisado, em quanto tempo, o que a pessoa faz no primeiro dia e no terceiro. E quando o caso sobe para o Champion. Sinal sem plano de reação é decoração no painel, e um OCAP existe justamente para isso. Se você for usar este pacote como modelo em um projeto real, é aqui que vai precisar escrever a sua própria página.

Régua do sobrepeso médio de envase da linha 02 no case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia, do baseline de 3,4% entre janeiro de 2025 e junho de 2026 até a meta de 1,4% para 11 de dezembro de 2026, com o piloto de duas semanas de novembro de 2026 marcado em 1,6%. A cartela ao lado registra como medidos o sobrepeso, que caiu de 3,4% para 1,6%, e o subpeso metrológico, sem baseline publicado no dossiê e com zero ocorrência no piloto, e como alvos ainda não medidos o desvio-padrão de 6,8 g para 3,2 g e o Cpk de 0,62 para 1,33
O piloto cobriu dois dos três turnos com três das sete ações ativas. Os 0,2 ponto que faltam dependem das ações que ainda não rodaram.

Essa figura existe por um motivo. A apresentação executiva coloca seis números em destaque no mesmo slide de resultados, e três deles ainda não aconteceram. O desvio-padrão de 3,2 g está escrito como alvo. O Cpk de 1,33 também. E os R$ 826 mil por ano estão escritos como projetados. O documento faz a ressalva, e faz bem. Mas quem lê rápido guarda os seis como se fossem seis conquistas. Em apresentação de encerramento, número realizado e número prometido deveriam estar em colunas diferentes, e não apenas em fontes diferentes. Ao montar o seu slide de encerramento, escreva o status ao lado de cada número, e não embaixo dele.

  • Foi medido o sobrepeso de 3,4% no baseline e de 1,6% no piloto de duas semanas dos turnos 1 e 2. Também zero ocorrência de subpeso metrológico e produtividade mantida.
  • Foi implantado: das sete ações, uma concluída com efeito direto no indicador, uma concluída sem efeito direto, três em andamento e duas ainda planejadas.
  • Continua sendo meta: o sobrepeso de 1,4%, o desvio-padrão de 3,2 g, o Cpk de 1,33 e os R$ 826 mil por ano de ganho.
  • Continua faltando o plano de controle preenchido e o plano de reação da carta. Falta ainda a validação do ganho pelo Financeiro, marcada no dossiê para fevereiro de 2027.

Sobre os R$ 826 mil vale um parágrafo inteiro, porque é a divergência mais curiosa do pacote. O termo de abertura registra que o Financeiro validou esse ganho em 6 de julho de 2026, sete dias antes da abertura do projeto. O slide de encerramento registra a validação dos mesmos R$ 826 mil como tarefa futura, para fevereiro de 2027. As duas coisas podem conviver, e convivem em muita empresa. O Financeiro valida o método de cálculo antes do projeto de Lean Seis Sigma começar. Depois valida o valor realizado quando ele acontece. Só que isso precisa estar escrito, com dois verbos diferentes. Senão o mesmo número aparece duas vezes com dois status e o leitor escolhe o que preferir. O payback deste projeto começa a contar na assinatura de fevereiro de 2027, e não no slide de novembro.

Nenhuma dessas observações torna o dossiê ruim. Elas o tornam realista, e é por isso que ele funciona em sala. Projeto de verdade termina assim. Uma fase mais fina que as outras, um piloto que virou notícia antes da hora e um ganho financeiro que ainda depende de uma reunião. O que separa o projeto de Lean Seis Sigma bem conduzido do mal contado é escrever o status ao lado do número. Este pacote escreve na maior parte das vezes. E nas vezes em que não escreve, agora você sabe onde olhar. Leia o seu próprio dossiê procurando os números que estão sem status, e comece pelo slide de resultados.

Os 10 documentos deste case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia, preenchidos e prontos para baixar

Abaixo está o pacote inteiro, na ordem em que o projeto usou cada documento. São nove arquivos em PDF e uma apresentação executiva de 13 slides. Todos preenchidos com os dados do projeto-modelo GB-2026-041, sem campo em branco e sem texto de exemplo genérico. Baixe, abra ao lado do seu projeto de Lean Seis Sigma e copie a estrutura, não o conteúdo. Se quiser os modelos em branco para preencher com os seus dados, eles estão no kit de ferramentas de Lean Seis Sigma.

1. Termo de abertura: o documento que autorizou atacar o sobrepeso

Termo de abertura preenchido do projeto GB-2026-041, com business case, declaração do problema, meta, escopo dentro e fora, indicadores, ganhos financeiros, equipe, cronograma DMAIC e riscosComece por aqui, porque é este documento que autoriza tudo o que vem depois. O business case abre com a linha de envase de biscoitos, 420 toneladas por mês e sobrepeso médio de 3,4% contra um alvo de 1,4%. A perda estimada é de 14,3 toneladas de produto por mês. Isso equivale a R$ 117 mil mensais. O orçamento autorizado é de R$ 25 mil. O ganho anual projetado é de R$ 826 mil. O aval do Financeiro é datado de 6 de julho de 2026. Anote essa data. Ela volta no último documento do pacote com outro status. Quem assinou o ganho do seu último projeto assinou o método de cálculo ou o valor realizado?

A meta está escrita em uma frase, do jeito que uma meta deve estar. Reduzir o sobrepeso médio de 3,4% para 1,4% até 11 de dezembro de 2026. Sem nenhuma ocorrência de peso abaixo do declarado e sem perda de produtividade. As duas restrições valem tanto quanto o número principal. Sobrepeso é fácil de eliminar se você aceitar entregar embalagem abaixo do peso. Isso não é melhoria, é infração. A segunda restrição impede o outro atalho, o de reduzir a velocidade da linha para ganhar precisão.

O escopo é a parte que eu mais recomendo copiar. O documento nomeia o que está dentro: a linha 02 nos três turnos, nos formatos de 350 g e 400 g. E nomeia o que está fora, com quatro exclusões escritas. Ficam fora as demais linhas da planta, qualquer mudança de receita, de formulação ou de embalagem e a troca da envasadora. Também ficam fora os fornecedores de matéria-prima e de filme. A exclusão da envasadora é a mais importante. Ela obriga o projeto de Lean Seis Sigma a resolver o problema com o equipamento que existe. Repare também numa conta que o documento não fecha: as 14,3 toneladas foram calculadas sobre as 420 toneladas da linha inteira. O escopo, porém, cobre 88% desse volume. Dentro do recorte real, a perda é da ordem de 12,6 toneladas por mês.

A declaração do problema termina com a frase que eu procuro em todo charter que leio: as causas-raiz ainda não são conhecidas. Vire a página e a promessa vira número: a seção de indicadores traz baseline e meta lado a lado. Lá aparecem o desvio-padrão de 6,8 g e o Cpk de 0,62. Um Cpk abaixo de 1 é a confissão numérica de que o processo não é capaz de entregar o que promete. É a razão pela qual o Lean Seis Sigma foi chamado para esta linha. Charter escrito com essa honestidade poupa o Green Belt de Lean Seis Sigma de forçar resultado lá na frente.

2. SIPOC do processo de envase, com as duas anotações que entregam o final

SIPOC preenchido do processo de envase de biscoitos, com fornecedores, entradas, as cinco etapas do processo, saídas, clientes e observações da equipe do projetoO SIPOC é o mapa de uma página do Lean Seis Sigma que impede o projeto de discutir o processo errado. Este está preenchido de ponta a ponta. Os fornecedores incluem a produção de biscoito, o setor de embalagens e a manutenção. As entradas listam biscoito a granel, filme, ordem de produção, parâmetros de setup dos bicos e os padrões de peso nominal com as tolerâncias da metrologia legal do Inmetro. As cinco etapas vão do setup e da troca de produto até o encaixotamento. As saídas começam no pacote dentro do peso nominal e seguem até os dados do checkweigher, o próprio sobrepeso como Y primário e os registros de ajuste manual. Entre os clientes estão o consumidor final, a expedição, a controladoria e a área de qualidade e segurança de alimentos, que responde pela conformidade metrológica.

Duas anotações entre parênteses no meio do fluxo antecipam o desfecho do projeto inteiro. A primeira está na etapa 1, o setup e a troca de produto. Ela marca as primeiras horas depois da troca como ponto crítico. A segunda está na etapa 2, a dosagem. Ela registra que a variação se concentra nos bicos 5 a 8. Guarde as duas. Elas voltam idênticas como os dois motivos vitais do Pareto. Reaparecem nas duas primeiras posições da matriz de causa e efeito e no topo das cadeias A e B dos 5 Porquês. Quando foi a última vez que você leu as anotações de margem do seu próprio SIPOC?

Vale reparar em uma coisa boa que o processo já tinha: a etapa 4 verifica 100% dos pacotes no checkweigher em linha. Não faltava medição no processo, faltava usar a medição para ajustar o processo. Essa distinção aparece pouco nos livros e muito na fábrica. Uma empresa pode ter todos os dados do mundo e continuar operando pelo dedo do operador. É isso que o SIPOC mostrou aqui em duas linhas. Medir sem agir sobre a medida é o desperdício mais comum que eu encontro nas fábricas que ainda não abriram o primeiro DMAIC.

3. Plano de coleta de dados com sete métricas e a definição operacional do Y

Plano de coleta de dados do projeto, com sete métricas detalhadas por tipo, fonte, frequência, estratificação e responsável, além da definição operacional do indicador principal e do plano de MSAEste é o documento que separa um DMAIC de verdade de uma força-tarefa bem intencionada. Sete métricas, cada uma com tipo, fonte, frequência, estratificação e responsável nomeado. Quatro delas saem automaticamente do checkweigher e do MES. Três dependem de alguém: o motivo de cada ajuste manual, o tempo de estabilização pós-troca e o Cpk, que é cálculo semanal feito à mão no Minitab. A regra que eu ensino é a que este plano segue, mesmo sem escrever. Métrica manual é métrica que morre, então tenha o mínimo delas e defenda cada uma.

A definição operacional do Y ocupa um parágrafo e resolve a briga mais comum de fase Measure. Sobrepeso percentual é a diferença entre peso real e peso nominal dividida pelo nominal. A medição sai do checkweigher da etapa 4. As balanças são calibradas e o sistema de medição foi aprovado com R&R abaixo de 10%. Sem essa definição escrita, duas pessoas medem a mesma coisa de dois jeitos e a discussão vira opinião.

Aqui está também a fragilidade mais interessante do dossiê de Lean Seis Sigma. E ela não é um erro de digitação. O charter afirma que o baseline de 3,4% foi medido no checkweigher entre janeiro de 2025 e junho de 2026. O plano de coleta registra que o estudo de repetitividade e reprodutibilidade das balanças foi concluído antes do início da coleta. Ela começa em 10 de agosto de 2026. Ou seja, depois. O próprio Ishikawa reconhece isso ao listar, na espinha de Medição, a validação tardia do sistema de medição. Ou seja: a equipe de Lean Seis Sigma usou por dezoito meses um número cuja confiabilidade só foi comprovada depois. O MSA passou, o número se sustentou, e a ordem certa ainda assim seria a inversa. Se o MSA tivesse reprovado, dezoito meses de baseline iriam para o lixo junto com ele.

Se você for adaptar este plano, faça o MSA antes de fechar o baseline. É meia página de trabalho a mais na fase Measure do Lean Seis Sigma. E é o que impede que a diretoria pergunte, no encerramento, se a régua mudou junto com o processo.

4. Pareto dos motivos de ajuste de dosagem, com 214 ocorrências em quatro semanas

Gráfico e tabela de Pareto com os sete motivos registrados de ajuste de dosagem, quantidades, percentuais individuais e acumulados ao longo de quatro semanas de coletaQuatro semanas de coleta, 214 ocorrências, sete motivos. Os dois primeiros, deriva de dosagem nos bicos 5 a 8 e instabilidade após a troca de produto, somam 150 registros e 70,1% do total. Até o quarto motivo o acumulado chega a 90,7%. Esse é um Pareto que se comporta. A honestidade do documento está em não arredondar o 70,1% para 80% só porque a regra de bolso tem esse nome.

Um cuidado que este Pareto exige de quem lê: ele conta ocorrências de ajuste, não toneladas perdidas nem reais desperdiçados. São coisas correlacionadas, não iguais. O motivo mais frequente pode ser o de menor impacto no sobrepeso médio. É por isso que a matriz de causa e efeito vem depois. Ela pondera o que a contagem não pondera. Antes de escolher onde atacar, pergunte se a barra mais alta é a mais frequente ou a mais cara.

Duas barras menores valem mais atenção do que o tamanho delas sugere. A barra 4 traz 16 registros de balança ou célula de carga descalibrada. É a mesma questão do sistema de medição que aparece no plano de coleta e no Ishikawa. E a barra 6 traz 6 registros de falha de selagem ou de filme. Ela toca o único ponto do fluxo em que o time de Lean Seis Sigma depende de um fornecedor que o charter deixou fora do escopo, e responde por 2,8% dos ajustes. Recorte de escopo que deixa de fora menos de 3% do problema é recorte bem feito.

5. Diagrama de Ishikawa com 17 causas levantadas em seis espinhas

Diagrama de causa e efeito do sobrepeso no envase, com dezessete causas distribuídas nas espinhas de método, mão de obra, máquina, material, medição e meio ambienteSessão de 15 de setembro de 2026, seis espinhas, dezessete causas. O documento registra quem estava na sala, e essa lista explica a qualidade do resultado. Além do Green Belt e de mais três integrantes do time de Lean Seis Sigma, estavam lá dois operadores da linha 02. E a espinha de Mão de obra mostra o efeito disso. Ela não para no clichê da falta de treinamento: ela nomeia o ajuste de dosagem feito por experiência individual, os critérios divergentes entre os turnos 1, 2 e 3 e um treinamento de setup desatualizado, escrito antes de a linha ter checkweigher. Falta de treinamento genérica não é causa. Treinamento que ensina um padrão vencido é.

A espinha de Método concentra as causas que sobreviveram a todas as etapas seguintes. São três: setup pós-troca sem procedimento de ajuste fino por bico, alvo de peso ajustado acima do nominal por segurança e controle de peso feito pela média da linha em vez de por bico. A de Medição carrega a validação tardia do sistema de medição. A de Máquina traz o desgaste das vedações dos bicos dosadores, que virou a primeira ação do plano. As seis espinhas existem para forçar a equipe de Lean Seis Sigma a sair da própria zona de conforto técnica.

Um diagrama de Ishikawa não prioriza nada. É comum ver equipe travar aqui, com dezessete post-its e nenhum critério. O papel dele é garantir que a discussão passou por todas as famílias de causa antes de escolher. A priorização é o passo seguinte, e é o documento seguinte deste pacote. Sem a matriz que vem a seguir, os dezessete post-its continuariam dezessete.

6. Matriz de causa e efeito que transformou 17 causas em nove pontuadas

Matriz de causa e efeito com nove causas pontuadas contra quatro saídas do processo, com pesos por saída, escala de correlação, totais e percentuais de contribuiçãoAqui o Ishikawa vira decisão. Nove causas são pontuadas contra quatro saídas do processo, cada saída com um peso. Sobrepeso médio de envase pesa 10, conformidade metrológica pesa 9, desvio-padrão do peso do pacote pesa 8 e rejeitos do checkweigher pesa 6. A correlação usa a escala clássica de 0, 1, 3 e 9, que é proposital. Ela impede a nota morna. E obriga a equipe a decidir se a relação é forte ou fraca. Experimente pontuar uma linha com a escala aberta de 1 a 5 e você vai ver a equipe fugir para o meio.

O resultado tem uma cabeça clara. O desgaste das vedações dos bicos 5 a 8 e o setup sem ajuste fino por bico somam 450 dos 1.084 pontos, 41,5% do total. As quatro primeiras causas somam 68,1% do peso da matriz, e três delas viraram ação no plano. A terceira, variação de densidade entre lotes de forno, foi adiada para a fase 2 do programa de Lean Seis Sigma. Em compensação, a sétima causa da lista, critérios de ajuste divergentes entre os turnos, entrou no plano pela porta do treinamento. As cinco últimas foram registradas e encaminhadas para monitoramento, todas com a mesma palavra na coluna de encaminhamento.

Vale conferir a aritmética de uma linha para entender o mecanismo. A primeira causa recebeu 9 na saída de peso 10, 9 na de peso 8, 3 na de peso 9 e 9 na de peso 6. O total dá 243. Faça essa conta uma vez à mão e a matriz deixa de ser uma caixa preta para sempre. Não é preciso software estatístico para isso, é preciso uma planilha e dez minutos.

A quinta causa da lista merece um olhar separado. Ela pontua baixo no efeito sobre o sobrepeso, que é o Y do projeto de Lean Seis Sigma. Só que toca a saída de conformidade metrológica, que é risco regulatório. Matriz ponderada é ferramenta de priorização, não de descarte. Causa com pontuação baixa e consequência legal alta sai da matriz e entra no plano de riscos. Este dossiê fez isso ao encaminhá-la para monitoramento em vez de arquivá-la. É a leitura madura que eu espero de um Green Belt diante de uma matriz ponderada.

7. Cinco Porquês em duas cadeias, com verificação em campo datada

Documento de análise dos cinco porquês com duas cadeias completas de investigação, causas-raiz identificadas, contramedidas propostas e registro da verificação em campoDuas cadeias, conduzidas em 22 e 24 de setembro de 2026, cada uma partindo de uma das duas causas mais pontuadas da matriz. A cadeia A começa no sobrepeso recorrente e desce até o fundo. O desgaste das vedações dos bicos não é detectado porque não há inspeção específica no plano de manutenção preventiva. Não há inspeção porque o histórico de falhas não registra esse componente. E o histórico não registra porque o formulário de ordem de manutenção não tem campo para componente e causa. A causa-raiz é um campo que não existe em um formulário. Nenhuma reunião de brainstorming chega nesse lugar.

A cadeia B desmonta a explicação preguiçosa. Ela parte do ajuste manual acima do alvo e mostra que o operador não age por comodismo. Ele se protege de um risco metrológico real, com a única ferramenta que tem. O alvo do padrão foi definido sem margem estatística, em um documento escrito antes do equipamento que hoje mede o peso de cada pacote. A culpa que parecia da pessoa é do documento.

O que dá credibilidade a este arquivo é o cabeçalho. Ele registra que as respostas das duas cadeias foram validadas com verificação em campo e dados do checkweigher. E a verificação aparece de novo dentro da própria cadeia A, e com data. Em 22 de setembro de 2026, a inspeção física confirmou o desgaste das vedações dos bicos 5 a 8. O desgaste ficou confirmado ali. Cinco porquês sem verificação é conversa fiada estruturada em cinco linhas. É a inspeção de 22 de setembro que sustenta a cadeia A, e não a lógica dela.

Uma inconsistência de numeração para você não tropeçar ao adaptar. As contramedidas propostas nas duas cadeias apontam para números de ação deslocados em uma posição. A referência é o plano 5W2H final. O conteúdo bate, a numeração não. O rastreio correto está no rodapé do próprio 5W2H, que amarra cada ação à cadeia de origem. Quem for auditar este dossiê daqui a um ano vai bater nessa numeração antes de bater em qualquer número.

8. Matriz de esforço e impacto com nove soluções, uma adiada e uma descartada com o motivo escrito

Matriz de esforço e impacto com nove soluções posicionadas em quadrantes, notas de zero a dez nos dois eixos, classificação e decisão registrada para cada soluçãoWorkshop de 19 de outubro de 2026, nove soluções, notas de 0 a 10 em esforço e em impacto. É a hora mais democrática de um projeto de Lean Seis Sigma e também a mais fácil de conduzir mal. Quatro caíram no quadrante de ganho rápido e começaram imediatamente. Três foram classificadas como estratégicas e entraram no plano com piloto controlado. Uma foi adiada para a fase 2 e uma foi descartada.

O valor deste documento não está no que ele mandou fazer, está no que ele mandou não fazer, com o motivo por escrito. Climatizar a sala de envase foi descartada com a justificativa de impacto marginal comprovado na estratificação por turno. Seis meses depois, quando alguém perguntar por que não climatizaram a sala, a resposta está em uma linha de um arquivo. Não na memória de quem participou da reunião. Decisão de Lean Seis Sigma que não foi escrita não aconteceu.

Repare que as sete soluções priorizadas somam R$ 15,1 mil, contra o teto de R$ 25 mil autorizado no charter. Sobrou orçamento, e sobrar orçamento é comum quando a causa-raiz é de método, não de equipamento. Padrão desatualizado e formulário sem campo custam quase nada para corrigir e explicam a maior parte da perda. Um poka-yoke no formulário sai por zero real e vale mais que um dosador novo.

9. Plano de ação 5W2H com sete ações, responsáveis e R$ 15,1 mil

Plano de ação em formato 5W2H com sete ações detalhadas por o quê, por quê, onde, quando, quem, como e quanto, com status de execução e rastreabilidade às causas-raizSete ações, cada uma com responsável nomeado, data e custo declarado, sendo que três delas saem sem custo nenhum. O plano cobre cinco semanas, do dia 19 de outubro ao dia 20 de novembro de 2026. O campo por quê de cada ação aponta para a causa que ela ataca. O rodapé fecha a rastreabilidade. Ações 1 a 3 vão para a causa-raiz da cadeia A, ações 4 e 5 para a da cadeia B, ações 6 e 7 para sustentação. Nenhuma ação solta, nenhuma causa esquecida. Quem está montando o primeiro projeto costuma tropeçar antes do 5W2H, na escolha do que atacar: a lista de potenciais projetos de Lean Seis Sigma ajuda a separar o que é projeto do que é tarefa. É o teste mais rápido que eu conheço para saber se um plano de Lean Seis Sigma é sério.

A ação 5 é a que eu destacaria para quem vai copiar o modelo. Definir o alvo por SKU com margem estatística, por meio de experimento fatorial cruzando velocidade, vibração e alvo. O alvo final fica igual ao nominal mais três desvios-padrão do processo já estabilizado. Ela responde tecnicamente ao medo do operador. Em vez de pedir confiança, o projeto de Lean Seis Sigma entrega uma margem calculada. A partir dela, o ajuste manual deixa de ser necessário. O seu padrão de setup responde ao receio do operador com número ou com pedido de confiança?

Leia também a coluna de status com atenção. É ela que dá a dimensão real do que já aconteceu. Duas ações concluídas, três em andamento e duas ainda planejadas na data do documento. O resultado de 1,6% que aparece na apresentação foi medido com uma parte deste plano em execução, e não com ele inteiro implantado. Duas das sete ações ainda estavam no papel quando o 1,6% subiu para o slide.

10. Apresentação executiva de encerramento, com 13 slides do problema ao próximo passo

Apresentação executiva de encerramento do projeto em treze slides, cobrindo contexto, problema, meta, análise de causas, plano de ação, resultados do piloto, ganhos financeiros, plano de controle e próximos passosTreze slides que resumem o dossiê inteiro na ordem do DMAIC e terminam com próximos passos e agradecimento. É como uma apresentação de encerramento deveria terminar. Se você precisa defender um projeto para a diretoria, a estrutura desta apresentação de Lean Seis Sigma é a que eu recomendo copiar tal como está. Troque apenas o conteúdo.

O slide de resultados é o que exige mais cuidado de quem apresenta. Ele coloca lado a lado o sobrepeso de 1,6% do piloto e o desvio-padrão de 3,2 g. Depois vêm o Cpk de 1,33 e o ganho de R$ 826 mil por ano. O primeiro número foi medido em duas semanas nos turnos 1 e 2. Os outros três são alvos. A apresentação faz a ressalva, e faz bem. Só que ela vive no rodapé do slide, embaixo dos números em destaque. A plateia guarda o que está em cima. Cubra os números com a mão e leia o rodapé do slide primeiro. A ordem muda o que você guarda.

O plano de controle prometido está aqui em forma de texto. São seis compromissos escritos: controle estatístico por bico no MES com alarme em dois sigmas, o escalonamento que esse alarme dispara e o padrão POP-ENV-012 revisado. Depois vêm a troca trimestral das vedações no plano de preventiva, o componente e a causa anotados em cada ordem de serviço e a Champion do projeto nomeada como dona do processo. É uma promessa bem escrita. Ainda não é um plano de controle preenchido. Nos outros cases de Lean Seis Sigma desta série é um documento separado.

O penúltimo slide traz a validação do ganho pelo Financeiro marcada para fevereiro de 2027. Compare com a data de 6 de julho de 2026 que está no charter, sete dias antes da abertura do projeto. São dois eventos diferentes com o mesmo número: o método validado antes e o valor realizado depois. Quando isso não está escrito com dois verbos diferentes, vira a pergunta mais desconfortável da sala. Levar isso para além de um projeto isolado é outro assunto. Ele começa em como implementar Lean Seis Sigma na empresa inteira. No seu encerramento, os dois eventos estão escritos com dois verbos diferentes?

O que eu levaria deste case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia

A primeira coisa é o tipo de problema. Sobrepeso não gera reclamação, não gera não conformidade e não gera parada de linha. Ele só aparece para quem decide medir e converter em dinheiro o que já estava acontecendo há anos. Todo processo tem um indicador desses, silencioso, que ninguém acompanha porque ninguém sofre com ele. Encontrar o seu é o exercício de Define mais útil que eu conheço em Lean Seis Sigma. Ele quase sempre começa perguntando o que a empresa entrega de graça sem perceber.

Thiago Coutinho em pé, de camiseta preta da Voitto, folheando um livro de Lean Seis Sigma aberto nas mãos, ao lado de duas colaboradoras também em pé que acompanham a leitura pela mesma páginaA segunda é sobre culpa e padrão. A leitura preguiçosa deste case seria dizer que os operadores superdosavam por comodismo. Os 5 Porquês mostraram outra coisa. Eles se protegiam de um risco metrológico real com a única ferramenta que tinham, a experiência. O padrão de setup era anterior ao equipamento que mede o peso. Sempre que uma causa parar em comportamento de pessoa, olhe o padrão que essa pessoa recebeu. A primeira vez que eu vi isso foi na Votorantim Metais, no zinco, quando eu ainda ajudava a montar as rotinas de manutenção autônoma e nem sonhava com o meu primeiro projeto Seis Sigma. O operador que todo mundo dizia que fazia o ajuste errado seguia à risca a folha presa na máquina. A folha era mais velha que o instrumento que a gente usava para dizer que ele errava. Em quase todos os projetos de Lean Seis Sigma que eu acompanhei desde então, o padrão estava desatualizado e ninguém tinha percebido. Padronização velha é causa-raiz disfarçada de erro humano.

A terceira é sobre o verbo. Este dossiê tem um resultado real de piloto e uma meta ainda em aberto. Ele mistura os dois em alguns pontos. Ganho projetado e ganho realizado são coisas diferentes. A diferença entre eles é a credibilidade do próximo projeto de Lean Seis Sigma que você for defender na diretoria. Quando o Champion descobre que o número apresentado era projeção, ele não desconta aquele projeto. Ele desconta todos os seguintes, inclusive os de quem nunca errou um número. O patrocínio não morre na reunião em que o erro aparece, morre na terceira em que alguém lembra dele.

A quarta é um exercício que eu recomendo depois de baixar o pacote. Leia a apresentação executiva primeiro, anote os números que ficaram na sua cabeça. Só então abra os nove documentos. Você vai encontrar pelo menos três lugares em que o slide diz menos do que o documento sabe. Ler o resumo contra a fonte é a habilidade que separa quem conduz um projeto de melhoria contínua de quem só apresenta um. É esse tipo de leitura que a gente treina nas academias de certificação da Voitto. Se o seu processo não embala nada, o mesmo raciocínio aparece em outro setor no case de Lean Seis Sigma na área da saúde, com dossiê igualmente aberto. Fica um dossiê de Lean Seis Sigma aberto na mesa e ninguém com pressa de concordar.

Perguntas frequentes

O projeto atingiu a meta de reduzir o sobrepeso para 1,4%?
Ainda não, e este case de Lean Seis Sigma na indústria alimentícia é claro sobre isso quando lido inteiro. A meta contratada no termo de abertura é 1,4% até 11 de dezembro de 2026. O que está medido é 1,6%, obtido em um piloto de duas semanas nos turnos 1 e 2. Três das sete ações do plano estavam ativas e apenas uma delas concluída. É um resultado muito bom e é um resultado parcial. Lean Seis Sigma exige que os dois adjetivos apareçam juntos. O desvio-padrão de 3,2 g, o Cpk de 1,33 e o ganho de R$ 826 mil por ano seguem como alvos. A validação financeira do valor realizado está marcada no próprio dossiê para fevereiro de 2027.
Por que os operadores dosavam acima do peso se isso custa dinheiro para a empresa?
Porque o risco que eles enxergavam era maior do que o custo que a empresa não enxergava. Pacote abaixo do peso declarado é infração metrológica. Dá autuação, retenção de lote e desgaste com a fiscalização ligada ao <a href="https://www.gov.br/inmetro/pt-br" rel="nofollow" target="_blank">Inmetro</a>. Pacote acima do peso é só produto que sai de graça. Ninguém é chamado à sala por isso. Os 5 Porquês mostraram que o comportamento era racional: o padrão de setup em vigor foi escrito antes da instalação do checkweigher e definia o alvo sem margem estatística. O operador compensava com a única ferramenta que tinha, a experiência. A solução não foi cobrar disciplina, foi reescrever o padrão com uma margem calculada. É assim que Lean Seis Sigma trata comportamento, mudando a condição que o produz.
Qual a diferença entre o Cpk de 0,62 do baseline e o Cpk de 1,33 da meta?
Cpk mede se o processo é capaz de entregar dentro das especificações, considerando ao mesmo tempo o espalhamento e o quanto ele está descentrado. Abaixo de 1, o processo produz fora da especificação com frequência relevante, e é isso que 0,62 diz. Em 1,33, o processo tem folga confortável dentro dos limites. Essa é a referência mais usada na indústria para um processo considerado capaz e corresponde a um <a href="https://blog.voitto.com.br/artigo/nivel-sigma">nível sigma</a> de quatro. Vale a ordem que o <a href="https://www.voitto.com.br/digital/livro-guia-lean-seis-sigma">Guia Prático Lean Seis Sigma</a> registra no capítulo 25: primeiro o processo passa pelo controle estatístico e as causas especiais são eliminadas. Só depois a capabilidade pode ser avaliada de forma confiável. Neste case, o controle estatístico por bico ainda é uma ação planejada, então o Cpk de 1,33 continua sendo projeção.
Dá para usar estes documentos em um projeto real da minha empresa?
Dá, com uma ressalva importante. Os dez arquivos são um projeto-modelo, com dados fictícios criados para treinamento. O Green Belt que assina é um personagem. O que você copia é a estrutura de um case de Lean Seis Sigma: os campos do charter e a lógica da matriz de causa e efeito. Também a rastreabilidade entre causa-raiz e ação no 5W2H e a ordem dos slides da apresentação. O que você não copia é o conteúdo, porque os números do seu processo são outros. Se quiser os mesmos modelos em branco para preencher, eles estão no <a href="https://www.voitto.com.br/kit-ferramentas-lean-seis-sigma">kit de ferramentas de Lean Seis Sigma</a>.
Por que o projeto não trocou a envasadora, se os bicos tinham vedações desgastadas?
Porque o termo de abertura excluiu a substituição da envasadora do escopo, antes da primeira medição. Foi uma decisão acertada e é uma das melhores lições deste case. Ao proibir a compra de equipamento, o projeto foi obrigado a descobrir por que as vedações desgastavam sem ninguém perceber. A resposta foi um formulário de ordem de manutenção sem campo para registrar componente e causa. Trocar a envasadora teria resolvido o sintoma por alguns anos e deixado o defeito de registro intacto, pronto para reaparecer no equipamento novo. Restrição bem escrita é uma das melhores ferramentas de Lean Seis Sigma.
Quanto tempo levou o projeto do início até o resultado do piloto?
O termo de abertura é de 13 de julho de 2026. O Ishikawa é de 15 de setembro e os 5 Porquês de 22 e 24 de setembro. O workshop de soluções é de 19 de outubro. O plano de ação se estende até 20 de novembro de 2026. O piloto de duas semanas roda dentro dessa janela final. São cerca de quatro meses do charter ao primeiro resultado medido. O encerramento formal está previsto para 11 de dezembro de 2026, com o monitoramento seguindo depois disso. É um ritmo realista para um projeto de Lean Seis Sigma conduzido por um <a href="https://blog.voitto.com.br/artigo/green-belt-ou-black-belt">Green Belt</a> em paralelo com a rotina. A fase de análise é a que consome mais calendário, como quase sempre.
Thiago Coutinho
Escrito por
Thiago é engenheiro de produção, pós-graduado em estatística e mestre em administração pela UFJF. Especialista Black Belt em Lean Six Sigma, trabalhou na Votorantim Metais e MRS Lo…

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